直腸癌術(shù)后合并肺栓塞死亡的原因及護(hù)理

馬學(xué)敏

沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110002

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。死亡率僅次于腫瘤及心肌梗死。肺栓塞70%～90%來(lái)源于深靜脈血栓（DVT），而DVT病人中50%左右發(fā)生肺栓塞。在體位改變、搬動(dòng)、擠壓小腿等刺激下，深靜脈血栓易于脫落導(dǎo)致肺栓塞。大的栓子栓塞在肺動(dòng)脈干或大分支，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克癥狀，嚴(yán)重者因急性呼吸衰竭死亡[1]。2011年3月9日，我科收治1例直腸癌低位前切除術(shù)患者，術(shù)后第6天，突發(fā)急性肺栓塞，經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效死亡，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者：女性，65歲，以診斷 “直腸癌”于 2011年3月 9日入院，入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，3月13日腸道準(zhǔn)備，3月14日在全麻下行根治性直腸癌低位前切除術(shù)，術(shù)后給對(duì)癥治療，恢復(fù)較好。患者于3月20日9時(shí)左右下床活動(dòng)后，突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，自訴胸背部疼痛。T36.5。C，P132次/min，Bp90/60mmHg,HR35/min，心電圖：不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變（提示心肌缺血）,考慮急性肺栓塞，立即給予心肺復(fù)蘇，升壓，興奮呼吸治療，經(jīng)過(guò)3h搶救，患者心肺功能衰竭，呼吸心跳停止，臨床死亡。

2 原因

2.1 血管內(nèi)膜損傷

老年腦血管病、骨折患者，住院時(shí)間長(zhǎng)而長(zhǎng)期臥床，反復(fù)靜脈穿刺，藥物刺激，使血管內(nèi)膜損傷血小板易黏集，是血栓形成的最重要的原因。

2.2 高凝狀態(tài)腫瘤患者

①腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)釋放自身生成的促凝因子；②抗腫瘤治療常導(dǎo)致血管壁損傷，激活凝血機(jī)制；③長(zhǎng)期臥床腫瘤壓迫等因素導(dǎo)致患者血流減慢；④營(yíng)養(yǎng)障礙缺氧血漿球蛋白增高、血漿纖維蛋白原增多等因素導(dǎo)致血液黏滯度增加深部靜脈血栓形成的另一個(gè)原因。

2.3 手術(shù)

手術(shù)持續(xù)的時(shí)間與深部靜脈血栓的發(fā)生呈正相關(guān)；手術(shù)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可使血液粘稠度增高；手術(shù)患者纖維蛋白原增多，血液易發(fā)生凝固，形成血栓；麻醉藥物的應(yīng)用，可使肌肉松弛，導(dǎo)致血流速度緩慢，靜脈淤血；術(shù)后使用止痛劑，使血液凝固性增強(qiáng)等可促使深部靜脈血栓發(fā)生。

2.4 肺栓塞引起死亡的機(jī)制

肺栓塞實(shí)際上是深靜脈血栓的并發(fā)癥，發(fā)生迅速而兇險(xiǎn)。肺栓塞引起死亡的機(jī)制，一般認(rèn)為由于近期手術(shù)史、久病術(shù)后臥床者突然活動(dòng)或用力排便、腫瘤、中心靜脈置管等引起血流突然改變，造成栓子脫落，栓塞在肺動(dòng)脈主干或其大分支栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)阻力急劇增加，造成急性右心衰竭。同時(shí)肺缺血、缺氧，左心回心血量減少，冠狀動(dòng)脈灌流量不足導(dǎo)致心肌缺血[2]。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

向有深部靜脈血栓病史或存在高危因素的病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，解除病人的思想顧慮。囑病人臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，禁止按摩，防止血栓脫落，抬高患肢高于心臟平面20～30cm，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血，并可降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫與疼痛。

3.2 飲食護(hù)理

直腸癌病人由于術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后禁食、化療、長(zhǎng)期臥床等因素，導(dǎo)致腸功能紊亂，食欲不振，應(yīng)給予易消化、富含纖維素、低脂飲食，多飲水，保持大便通暢，避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。

3.3 病情觀察

3.3.1 觀察深部靜脈血栓癥狀 護(hù)士應(yīng)對(duì)存在著多種深部靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估，注意觀察患者四肢有無(wú)水腫、色澤改變、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等，必要時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)肢體不同平面的周徑；發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體相同平面的周徑相差0.5cm以上時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助檢查和治療，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

3.3.2 觀察肺栓塞癥狀 肺栓塞實(shí)際上是深靜脈血栓的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成死亡。若病人突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，心悸、血痰、咳嗽、出汗、血壓下降等異常情況，提示肺栓塞的可能。應(yīng)立即囑病人平臥、避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生處理[3]。

3.4 健康宣教及出院指導(dǎo)

手術(shù)、長(zhǎng)期臥床是引發(fā)深部靜脈血栓的重要因素，因此對(duì)于直腸癌術(shù)后病人臥床期間應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身，同時(shí)指導(dǎo)和鼓勵(lì)其早期床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者合理飲食，保持大便通暢，避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。告誡病人絕對(duì)禁煙，以防尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環(huán)。鼓勵(lì)病人加強(qiáng)日常適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。

4 小結(jié)

肺栓塞是深部靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高，護(hù)士對(duì)患者及時(shí)準(zhǔn)確作出評(píng)估，精心的護(hù)理與密切的病情觀察，做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，控制肺栓塞的發(fā)生，積極促進(jìn)病人康復(fù)。

[1] 李玉林.病理學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:49-50.

[2] 李龍廷,范鷹,閆朝暉,等.心內(nèi)科臨床備忘錄[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:236-240.

[3] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:356.