手術治療腰椎間盤突出癥652例體會

王涵 陳希玲

腰椎間盤突出癥手術治療在基層醫(yī)院已廣泛開展。現(xiàn)就我院自2001年4月至2012年4月間，采用小切口手術治療腰椎間盤突出癥的652例回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 652例中，男326例，女326例，年齡18～73歲，平均年齡37.2歲。有明顯外傷史68例，占10.43%，突出部位經(jīng)手術證實29例為L4～5;L5～S1共18例;L3-4共1例;L4～5、L5～S1兩個間隙均有共4 例。

1.2 手術方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)小切口長度5～6 cm，采用椎板開窗，半椎板切除，全椎板切除施行髓核摘除術，隨訪時間3個月～2年。

2 結果

結合實際情況及隨訪情況，統(tǒng)計如下:優(yōu):繼續(xù)從事原來工作，癥狀完全消失，無腰腿痛及感覺異常567例，占86.92%;良:留有腰痛和腰部不適，無腿痛及感覺障礙，不影響正常工作62例，占9.51%;可:留有腰腿疼痛及下肢感覺異常，影響正常工作，但癥狀較術前減輕21例，占3.22%;差:腰腿疼痛比術前無明顯改善，有加重趨勢，仍不能從事正常工作，需再次手術2例，占0.31%。優(yōu)良率96.43%。

3 體會

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激神經(jīng)根引起的一系列癥狀和體征。主要診斷依據(jù):①腰痛伴下肢放射痛;②受累椎間隙棘突旁側明顯壓痛及下肢放射痛;③直腿抬高試驗(+)，加強試驗(+);(④患側下肢存在感覺障礙，肌力減退，腱反射減弱或消失;⑤影像學證實。筆者體會手術應注意以下幾點。

3.1 詳細搜集病史，全面細致檢查，經(jīng)MRI、CT影像證實。做到癥狀、體征、影像三者相互吻合，是手術成功的關鍵。部分腰椎間盤突出癥其誘因不典型，痛點不明確。僅訴因腰扭傷、勞累、受涼、咳嗽、負重等誘發(fā)，且癥狀出現(xiàn)輕重不等，出現(xiàn)向下肢放射痛，且放射痛部位不一樣，所以搜集病史時，就應初步考慮可能突出的是哪個間隙。腰椎間盤突出癥因突出的部位不同而有不同的癥狀群和體征，可為臨床體征定位提供依據(jù)。如L3～4椎間盤突出，L4神經(jīng)受累，可有向大腿前側或小腿前內側放射疼及麻木，股四頭肌無力，可出現(xiàn)膝反射減弱，股神經(jīng)牽拉試驗陽性。L4～5間隙椎間盤突出，L5神經(jīng)根受累，可有向小腿前外側、足背部或趾放射疼及麻木，可出現(xiàn)伸肌肌力減弱，直腿抬高試驗陽性。

L5～S1椎間盤突出，S1神經(jīng)根受累，可出現(xiàn)向小腿外側，足跟及足背外側放射痛或麻木，足趾跖屈肌肌力減弱，踝反射減弱，直腿抬高試驗陽性等。MRI、CT檢查可以準確提示突出部位，有腰椎間盤突出而不出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀。

3.2 術前結合癥狀、體征、影像結果相互考證。定位診斷仍有模糊時，術中應特別謹慎。如術中見突出物不激惹神經(jīng)根或不足以解釋患者病情，則需探查出現(xiàn)體征的可能間隙，同時也應特別提防L4～5椎間盤突出較大時，它可能出現(xiàn)L4～5、L5～S1突出的癥狀和體征。本組652例中，有63例(占9.62%)，探查了兩個椎間隙，其中14例在另一間隙見到神經(jīng)根受壓情況較前間隙更重，筆者認為癥狀、體征、影像結合可基本定位，術中仍需就所見神經(jīng)根情況作必要推敲和補充，以避免選錯或遺漏病變部位。

3.3 腰椎間盤突出常與腰椎管狹窄及側隱窩狹窄和神經(jīng)根管狹窄并存，在追求保持腰椎穩(wěn)定的同時，應注意徹底解決神經(jīng)根壓迫。我們對50歲以下患者如X線片示腰椎退變不明顯，MRI、CT未見椎管狹窄者，均采用小切口椎板開窗髓核摘除，保留關節(jié)突，以增加腰椎穩(wěn)定性。對大部分有腰椎退變，多采用擴大開窗，徹底消除對神經(jīng)根激惹和壓迫的隱患。50歲以上患者，采用半椎板切除，以保證遠期效果，有12例行全椎板切除。

3.4 嚴格遵循手術適應證。有腰椎滑脫的患者，做單純髓核摘除，會增加腰椎的不穩(wěn)定性，使癥狀及滑脫加重，必須同時做脊柱內固定復位，及椎板間、橫突間或椎體間植骨融合。

3.5 術前切口準確定位，是小切口手術治療比較關鍵的一步。術前從腰椎正位X線片，了解髂脊最高連線所對應腰椎的位置，可以術前準確定位。近幾年利用 C型臂可精確定位。

3.6 采用小切口，患者易接受，對脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞少，創(chuàng)傷小，術中創(chuàng)面小，滲出少，術野清晰，縮短手術時間。術后康復快，患者可以更快恢復正常工作。