回盲部克羅恩病誤診為闌尾炎分析-附21例臨床報告

宋波

克羅恩病(crohn’s disease，CD)是一種以慢性肉硬化性肉芽腫性炎性病變為表現的非特異性腸炎。病因尚不明確，此病多見于青年人，病變可以發生在消化道的任何部位，但多見于回盲部及回腸末端、局限于回盲部者約占40%，癥狀以腹痛、腹瀉、低熱、消瘦及貧血為主要表現，腹痛急性發作時類似闌尾炎體征，易誤診為急性闌尾炎［1］。我院于1996～2011年收治21例克羅恩病術前均診斷為急性闌尾炎而行手術，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男14例，女7例，年齡20～59歲，平均年齡31歲。臨床表現:發病時體征表現:有轉移性右下腹痛8例，右下腹固定性腹痛9例，臍周及右下腹痛3例，全腹痛以右下腹為重1例。大多數患者(16例)有惡心，少數患者(8例)有嘔吐。入院時體溫在37.5℃以上者13人，最高者達到39℃。全部患者有不同程度右下腹部壓痛，全腹壓痛1例，有反跳痛者11例，有肌緊張者6例。彩超示右下腹包塊3例。WBC均超過10×109/L，最高達16.4×109/L。HGB 80～95 g/L者5例。

1.2 治療方法 21例患者均行手術治療;因術前診斷考慮闌尾炎，術中才證實為回盲部克羅恩病，21例均有小腸漿膜節段性充血，病變區表現為炎性腫塊，其中穿孔4例，被大網膜包裹，有濃汁約40～100 ml。1例為多段結腸克羅恩病;4例有盲腸狹窄。行回腸造瘺3例;術后3月行回腸、乙狀結腸吻合術;11例盲腸克羅恩病腸段曠置?；啬c與橫結腸行側側吻合術。4例腸腔狹窄，穿孔行病變腸段切除術，回腸、升結腸行端端吻合術。以往手術前，給予抗生素預防感染，中西醫結合治療;近年來，急性期可給以皮質醇激素對有活動癥狀有效，慢性期可用水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP)，并早期應用生物制劑;繼發陰性細菌感染時可有甲硝唑(Metronidazolum)治療。

2 結果

術后20例患者經內科治療及營養支持治療后切口Ⅰ期愈合，癥狀消失或緩解后康復出院;1例因15 d后出現腸瘺轉南京軍區總醫院繼續治療，3例患者術后3個月內癥狀復發轉上級醫院治療。

3 討論

本病(又叫階段性腸炎)無特殊細菌感染，可能屬于自身免疫性基因疾病;可發生于任何年齡者，但60%的患者小于40歲，男女發病率大致相等。其中約10%患者早期、急性期臨床癥狀類似急性闌尾炎。在體征上右也有許多相似之處:如均可有轉移性腹痛，右下腹固定壓痛與反跳痛，低熱，胃腸道反應等。本組病例有8例又轉移性右下腹痛;16例有惡心，8例有嘔吐，21例均有右下腹固定壓痛。盲腸克羅恩病與闌尾在同一解剖位置。白細胞不同程度升高。本組3例彩超示右下腹包塊者考慮闌尾周圍膿腫，所以術前診斷難于準確，易誤診為急性闌尾炎。其中3例有出血史，呈慢性克羅恩病者，臨床特點曾間歇性腹痛，常位于右下腹或臍周(有時與腸蛔蟲相鑒別)，腹瀉每日3～6次，但膿血便很少見，多為稀便，此時應與急性腸炎區別。呈慢性穿孔、腸內瘺形成時，可出現腸梗阻和腹內包塊。所以，追蹤病史特別重要，可提供鑒別佐證和診治依據;急性期嚴格與闌尾炎鑒別，慢性期與潰瘍性結腸炎鑒別。在治療效果方面內科與外科都不盡人意，由于克羅恩病病因還未探明，單一用某種方法治療都大失所望，不能令醫患滿意。一般癥狀輕者可采用內科療法;提供充分營養，減少腸道刺激調理胃腸功能。避免酒精、濃茶、咖啡、冷飲及調味品的食用。重癥病例不能進食時，應采用靜脈補充，采用高營養療法和全身支持療法，新型低毒負作用之抗生素，只能在疾病急性期協助控制感染，對疾病本身不首先使用。重癥病例在其他藥物收效不好，有全身并發癥或反復發作時，用腎上腺皮質激素能暫時緩解癥狀，但不于盲目亂用，因有引起穿孔的危險或出血等并發癥。如還有的可誘發腸壞死等嚴重并發癥可能。如:形成膿腫，則禁用腎上腺皮質激素，避免引起彌漫性腹膜炎。用內科手段合理、長期、有效治療大多數癥狀能緩解。繼發或并發消化道出血，腸梗阻，炎性包塊，游離穿孔，或者腸瘺，癌變(淋巴瘤)，應根據不同特征作為鑒別，以及發生腹腔內膿腫時則需手術治療為妥(含內科治療無效病例)。手術方式主要采取病段腸切除，行端端吻合術。近端以柔腸管為標志，遠端多近升結腸部，合適過多切除正常腸管溫和后可防止復發最佳［2、3、4］。

3.1 誤診的原因分析 ①克隆病本身缺乏特異性，而臨床表現復雜多樣，個體差異大，又無簡便易得的特異性實驗室相關檢查為依據，是造成本病誤診的客觀條件。而本病在診斷時往往又與較多消化系統疾病相鑒別，回盲部的好發，在急性期酷似闌尾炎，是誤診闌尾炎的主要因素。②醫務人員本身的因素，由于我國發病率低，醫務人員尤其是基層醫院的醫務人員對本病認識不足，往往只滿足臨床常見病的診斷結果并未進一步探究，病史詢問不詳細，不能將本病的慢性、反復炎性特點及腸外癥狀進行綜合分析，而較多局限在本次癥狀發作。③缺乏相應的檢查手段，對于基層醫院來說，相應的檢查更為有限，對于這類病史缺乏有效的檢查手段，可能要到手術時才能真正明確診斷。④闌尾炎本身靠臨床癥狀、體征及血常規即可以確診，加上基層醫院患者經濟能力較差，不可能常規應用昂貴的檢查來排除本病。

3.2 避免誤診的相對策略 ①充分認識克羅恩病臨床表現的復雜性和多樣性，警惕不能完全用常見解釋的腸道疾病，實際上可能是炎癥性腸病，尤其是臍周及右下腹慢性腹痛、反復發作，漸進加重的腹痛患者，應細致的全面體檢，了解有無腸道外的相關體征，在診斷闌尾炎之前應想到克羅恩病的可能。②綜合應用相關檢查，腸道鋇餐檢查，在克羅恩病的診斷上相當重要，尤其是氣鋇雙重造影，在基層醫院是行之有效且極易做到的檢查，早期黏膜面粗頓、扁平、并有黏膜輪廓不規則且不對稱。當腸壁全層炎癥、水腫和痙攣時可造成腸腔狹窄，X線上Kantor的線狀征，是本病的一種典型X現表現。黏膜病變產生典型的“鵝卵石”征。病變后期黏膜可完全剝脫，X線上表現為一個無擴張性的僵硬的管道腸管纖維化而狹窄產生線狀征。病變腸段可單發或多發，長短不一，多發時呈現典型的跳躍式病灶，并發腸瘺時可見鋇劑分流現象。

3.3 疾病預后 手術難以徹底治愈，若手術起始作切除及吻合，則5年之內再手術者僅占20%左右;若初起只做短路手術，則同期再手術率達50%左右。現在認識到本病是一種全胃腸道疾病，術后復發大多數是發生了新的病灶，手術病死率4%，遠期病死率10% ～15%，原因在于感染或衰竭?？寺〔】赡馨l生癌變，尤其是曠置的腸段。

由于回盲部克羅恩病急性期誤診為急性闌尾炎概率很高，對于臨床上不典型的急性闌尾炎或非手術治療遷延不愈的慢性闌尾炎(闌尾周圍膿腫)，均應考慮到克羅恩病的可能，應綜合檢查以完善診斷，減少誤診，為進一步治療打下良好基礎。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.人民衛生出版社，2008，10.

［2］黎介壽.克羅恩病外科治療的特點.中國實用外科雜志，2007，27(3):181-182.

［3］黎介壽.圍手術期處理學.北京:人民軍醫出版社，1993:319-325.

［4］黃中偉，楊大明.炎性腸疾病的治療.醫師進修雜志，2001，24(11):9-11.