剖宮產術后再次分娩方式選擇

朱興琳

云南省宣威市人民醫院產科，云南宣威 655400

近年來剖宮產后再次分娩率隨著剖宮產率的增加也隨之增加，而子宮破裂易發生于疤痕子宮再次分娩時，危及生命；因此，對疤痕子宮再次分娩時如何選擇分娩方式在臨床上存在一定的爭議。而傳統的處理方式是“一次剖宮產、次次剖宮產”，本研究選取306例在我院行剖宮產后再次分娩產婦，回顧性分析了其分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2010年1月期間于本院剖宮產再次分娩孕婦306例，占本院同期分娩總數1.2%、剖宮產率6%，306例孕產婦年齡在17～44歲之間，平均年齡30.5歲，孕周在32～43周，再次妊娠時間1～12年，其中＞2年者192例，＜2年者59例，最短時間1年，最長12年，手術方式為子宮下段剖宮產。

1.2 前次剖宮產的指征

前次剖宮產指征分別是胎兒宮內窘迫65例，頭盆不對稱53例和社會因素36例，胎膜早破26例，臍帶因素24例，羊水過少22例，臂位18例，前置胎盤15例，不明原因12例，妊娠高血壓10例，骨盆異常10例，雙胎5例，橫位4例，胎盤早剝3例。

1.3 剖宮產再次妊娠分娩方式的選擇

產婦入院后常規做B超檢查，了解子宮下段情況，對子宮下段＞3.5[1]可行陰道試產，入院后仔細詢問前次剖宮產的指征，檢查骨盆情況，估計胎兒大小，子宮成熟情況以決定分娩方式。

1.4 陰道試產的指征

剖宮產后陰道試產指征。①前次剖宮產需要是子宮下段剖宮產，而且術口無撕裂傷，術后無感染及產后大流血；②僅有一次剖宮產史者；③無妊娠合并癥及并發癥；④本次分娩時，前次剖宮產指癥已不存在；⑤此次分娩無明顯頭盆不稱；⑥分娩前B超提示子宮下段前壁修復好，子宮疤痕厚度達0.4mm；⑦必須有手術、搶救、輸血的條件；⑧無胎位不正；⑨必須讓產婦及家屬充分了解陰道試產和再次剖宮產的利弊。陰道試產禁忌證。①前次子宮切口為子宮體部剖宮產者或有其它子宮手術者，術后無發熱，晚期產后出血者；②本次分娩時前次剖宮產指證仍然存在；③有二次剖宮產者；④多胎、臂位、橫位者。

1.5 試產的過程及要求

在臨產后需要專人觀察守護，縮宮素可以謹慎合理地使用，并且隨時做好再次剖宮產的術前準備，一旦出現子宮先兆或產程進展不良以及胎兒出現異常等情況，則改行剖宮產；第二產程要禁止加腹壓，為縮短第二產程可行當放寬陰道助產；產后要特別注意檢查子宮腔，特別是子宮下段疤痕處的情況。

2 結果

2.1 擇期剖宮產160例，再次剖宮產的指征分別為

55例產婦及家屬擔心子宮破裂要求結扎堅決要求剖宮產，上次剖宮產絕對手術指征21例，20例在產程啟動后因不能耐受疼痛堅決要求手術，臂位17例，2次以上疤痕子宮12例，臍帶因素8例，妊娠高血壓6例，子宮先兆破裂6例，急診入院6例，前置胎盤5例，胎兒宮內窘迫5例，頭盆不稱4例，雙胎3例，橫位3例，胎盤早剝2例。

2.2 陰道試產

對自然進入產程146例產婦行陰道試產，96例試產成功，成功率66.4%，對其中9例行陰道助產，分娩后1例檢查宮腔被發現子宮破裂，50例試產失敗，改行剖宮產，失敗者中，胎兒宮內窘迫6例，產程進展不良10例，先兆子宮破裂6例（其中3例術中證實不完全破裂）宮縮乏力8例，其中20例在產程啟動后不能忍受疼痛堅決要求手術。

3 討論

近年來隨著我國各級醫院的剖宮產年均不同程度的增高，有的醫院竟高達60%，但是并沒有使圍產兒的死亡率降低，而且因此引起的母嬰并發癥卻逐漸增加，如大流血后子宮切除，如何降低剖宮產率已引起各國產科專家的普遍重視[2]。由于近御來剖宮產的增高，產時產后的出血率比陰道分娩高1～2倍，同時剖宮產術中因出血原因的子宮切除率也高于陰道分娩，文獻報道我國剖宮產術后再次陰道分娩的成功率為35%～90%[3]，本組資料為66.4%，所以我們一定要拋棄一次剖宮產，終生剖宮產的傳統觀念。

剖宮產后再次妊娠分娩時應提倡陰道分娩，但一定要嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證，在產程中安排專人管理，細心觀察，及時發現產程進展過程中的不良情況，及時發現子宮先兆破裂等。同時配有手術以及輸血搶救條件，這樣母嬰健康的危害性會大大降低。本組病例未發生顧及母嬰生命的情況。所以只要嚴格觀察產程、正確處理產程中的異常情況，疤痕子宮再次妊娠大部分是可以經陰道分娩的。

[1]初幸子,李廣太.剖宮產后再次妊娠的陰道分娩[J].實用婦產科雜志,2000,16（6）:294.

[2]楊洪波,李昌.剖宮產后再次妊娠分娩方式的探討[J].實用婦產科雜音,2004,20（5）：273.

[3]林國翅.剖宮產后再次妊娠的產科處理[J].實用產科雜志,1996,12（1）：22.