開放性顱腦損傷的臨床診治體會

屈樂艷 蘭春林

（遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

開放性顱腦損傷指的是由外傷導致的腦組織，硬腦膜，顱骨及頭皮直接或間接暴露于外界的損傷[1]。本組通過對2010年3月至2011年6月我院收治的36例開放性顱腦損傷患者資料進行回顧分析，旨在探討開放性顱腦損傷的特點及臨床診治體會。現把臨床診治分析總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組入選的36例開放性顱腦損傷患者，均為2010年3月至2011年6月我院門診住院患者。其中女性患者共17例，男性患者共19例。年齡在（3.9±74）歲，平均年齡為28.6歲。導致受傷的原因主要有：爆炸受傷、摔倒受傷、銳器受傷、墜落受傷、鈍器受傷、車禍受傷。受傷部位主要有：血氣胸，肝脾破裂，四肢骨折，頂枕部，休克，顳眶部，額頂部及額部，其中2例額部合并前顱窩底骨折。

1.2 臨床表現癥狀

36例開放性顱腦損傷患者，入院時意識均已經產生不同程度的障礙。其中1例患者表現失語，15例患者表現肢體單癱，10例患者肢體表現偏癱，6例患者表現嘔吐，4例患者表現腦疝。入院后全部病例均進行頭顱部CT檢查。

1.3 治療方法

36例患者均是在受傷后72h內入院實施開顱清創手術。通過手術，把壞死掉的頭皮組織、一些碎骨片、組織碎屑，泥砂及毛發等異物進行徹底清除；然后再把壞死的腦組織，腦內的血腫塊，硬膜下及硬膜外的組織進行徹底清除，修復完善硬腦膜。對于硬膜不好縫合的患者，選擇人造腦膜或者是顳肌筋膜進行替代修補。對6例患者實施一期顱骨缺損修補，沒有發生1例顱內感染。36例患者均進行營養及神經營養藥支持，同時進行抗感染、脫水治療，并且術后進行康復指導等。

2 結 果

36例患者經過精心治療后進行回訪0.5～4年，治療效果評定標準采取GOS進行評定：恢復良好：27例，輕微殘疾：4例，嚴重殘疾：3例，植物人：4例。2例因搶救無效死亡。

3 討 論

3.1 顱腦損傷患者的主要特癥：①老年顱腦損傷患者因身體各項機能減退，發生并發癥的概率較高[6]。②顱腦損傷時傷口出血一般都比較多，且患者傷口內多有組織碎屑，泥砂及毛發等異物，所以極易出現失血性的休克或感染。③因硬腦膜，顱骨和頭皮都已經破裂開，在傷口處多會有腦組織碎屑或者腦脊液漏流出來。④損傷部位的骨折大多數是凹陷性的粉碎性骨折，因骨折片發生了移位，所以其下方的顱腦也會受到損傷，如果損傷的面積不大，會出現不同程度的血腫塊或者顱內出血。⑤開放性顱腦損傷患者，多數情況下是受暴力的部位引起沖擊性的損傷，主要被顱外異物象酒瓶，鋼筋及骨折片等所傷。⑥開放性顱腦損傷患者，其早期病死率多取決于原發性顱腦受損程度[2,3]。對于開放性顱腦損傷程度嚴重的患者，醫院就是實施積極搶救治療，通常情況下效果也不會太明顯。

3.2 作者對36例開放性顱腦損傷患者的臨床診治體會如下：多數情況下，開放性顱腦損傷患者入院后就要馬上進行手術，但是進行手術前的急救、手術過程中的處理、手術后的治療三個環節密切相關[4]。本組進行總結后主要有如下幾個方面：①務必保持患者呼吸道通暢。顱腦損傷患者通常都會出現嘔吐或誤吸情況，特別是意識昏迷的患者，會由于分泌物，嘔吐物或者是血液等導致呼吸道受阻。這個時候要把患者的頭部偏向一側，或者是讓其取側臥位，抬高其下巴，把其口內和呼吸道里面的異物、分泌物等及時進行清除，隨后馬上進行氧氣吸入，緊急情況下進行氣管插管或者是鼻咽通氣管。②做手術前對傷口進行緊急處理。開放性的傷口，通常情況下用無菌敷料適當進行加壓包扎就可以止血，如果患者出現繼續活動性出血情況，可以用止血鉗夾持或進行縫合達到止血目的。如果患者傷口內留有致傷異物，要保留傷物在原位置不動，絕對嚴禁撼動或撥出，以防使顱腦損傷進一步加重或者出現無法控制的大出血。③對處于休克狀態患者的搶救治療。針對入院時處于休克狀態的患者，這時手術或者轉院的話很容易造成死亡事故，因而要馬上進行輸血、輸液以糾正休克，盡早找出引起休克的原因。④按照從外到內順序，逐層嚴格進行清創工作，最后再用生理鹽水進行徹底沖洗干凈。對非功能區域進行清創時，采取一邊進行吸引一邊進行沖洗的方法，把全部異物，血液凝塊及壞死的組織徹底清理干凈。對于重要的功能區、腦深部組織務必小心謹慎，防止手術后出現神經功能障礙并發癥[5,6]。⑤對一些腦水腫損傷嚴重的患者，先把部分顳葉底部組織切除掉后，再進行小腦幕切開手術。小腦幕切開手術除了具有療效快、效果好的優點外，還可降低腦梗死及腦積水后遺癥發生率。⑥開放性顱腦損傷的傷口多數都有污染的現象，傳統的治療方法多數是清創時把碎骨片去掉，等手術后3個月或者是半年之后再對顱骨缺損進行修補術。

據文獻報道[7]，開放性顱腦損傷患者的傷口經過清創處理后，采用一期顱骨缺損修補術，臨床效果滿意。本組認為是否進行一期顱骨缺損修補，應根據患者顱內壓情況，傷口清創徹底程度，傷口污染的程度而決定，對于腦壓不高且傷口污染程度輕輕的患者，在手術過程中可以把碎骨片浸入到抗生素溶液里，待浸泡消毒之后再用，應用鈦釘進行固定或用瞬康膠進行粘合。對于顱內壓非常高，異物不易徹底取凈且傷口污染程度較重的患者，應選擇去骨瓣減壓術。手術后的處理工作：因開放性顱腦損傷患者多數傷口污染嚴重，手術完畢后感染概率也增加，因而在做完手術后一定要進行抗感染。對于顱內感染的患者應對腰大池持續進行引流，并向鞘內注射抗菌素進行治療，同時進行藥敏試驗和腦脊液細菌培養，選擇敏感性抗生素進行治療[8]。一旦發現傷口腦脊液漏要馬上進行縫合，并對腰大池持續進行引流，這對傷口早日愈合非常有利。另外，還要補給神經營養藥，給予身體營養支持，對并發癥的處理，進行抗癲癇治療，常規脫水治療等這些步驟也不可缺少。康復期的治療工作：主要對于受傷后患者的各種并發癥及后遺癥，進行的科學、康復指導治療工作。

[1]帥暉.開放性顱腦損傷128例救治體會[J].基層醫學論壇,2008,12(22):758-759.

[2]張旭,銀公敬.重型顱腦損傷58例救治分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(27) :6727-6728.

[3]王建業,牛志明,侯庭宏,等.開放性顱腦損傷的救治[J].實用醫技雜志,2009,16(9):726-727.

[4]葉前應,蔣日勝,張景帆,等.顱腦損傷并發癥分類及臨床意義[J].安徽醫學,2009,30(2):176-178.

[5]盛正乾,周靜,王集勇.開放性顱腦損傷23例臨床診治體會[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010,22(20):27-28.

[6]張宜波,王中.老年急性中重型顱腦損傷的救治體會[J].山東醫藥,2010,43(1):91-92.

[7]蔡洪,王星,劉誼,陳忠.開放性顱腦損傷37例臨床分析[J].四川醫學,2011,19(2):201-202.

[8]周學萍.重型顱腦損傷診治進展[J].當代醫學,2011,17(28):20-21.