常規療法加脫水劑搶救重度有機磷中毒的體會

劉學寧

寧夏中寧縣渠口農場醫院，寧夏 中寧 751204

急性有機磷農藥中毒是常見的臨床急癥，尤其是重度中毒患者病勢兇險，如搶救不及時或方法不當，病死率高。本院自1993年來收治重度有機磷重度15例，其中近年來收治的7例在采取常規療法搶救的基礎上，及時使用脫水劑治療獲得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

7例中女6例，男1例，口服中毒者6例，噴灑農藥中毒者1例。中毒農藥為敵敵畏、樂果、氧化樂果、3911、1605等。年齡21～65歲。自農藥中毒到醫院的時間為40分鐘～3小時20分鐘。

1.2 治療方法

1.2.1 洗胃

入院后口服中毒者均立即插管用清水反復徹底洗胃，直到洗出液為清水，無氣味方可停止洗胃，最多者用清水20000ml。噴灑中毒者立即換去衣褲，全身清洗干凈。

1.2.2 阿托品應用

在洗胃的同時，首次靜推阿托品10～30mg，后根據情況每10～30分鐘重復給藥，采取給藥量先大后小，間隔時間先短后長，反復用藥，隨癥加減，對肺部羅音消失，流涎、出汗停止，皮膚干燥，瞳孔散大，心率90～100次以上/min，但皮膚仍未出現潮紅，神志尚未轉清的患者暫不盲目加大阿托品用量。阿托品用藥時間10－14天，方法是靜脈給藥－皮下注射－口服－停藥。

1.2.3 復能劑的應用

盡早使用，本組病人給予解磷定，首劑1g，稀釋后緩慢靜注。后根據病情3～6小時重復使用，日量不超過4g。一般用2～3日。

1.2.4 脫水劑和激素的應用

本組6例患者在用藥后2小時許神志未轉清、皮膚無潮紅，但其它阿托品化的指標已達到，我們在繼續使用阿托品的同時給予速尿40mg靜注，同時快速靜滴20%甘露醇250ml，地塞米松20mg，脫水劑根據病情變化必要時6小時重復給予，后酌情每日1～2次，連用2～3日。

1.2.5 其它綜合治療

補液、吸氧、預防感染、糾正酸中毒、維持水電解質平衡、呼吸興奮劑使用、輔助呼吸、甘露醇口服導瀉等。

1.2.6 所有病人均留置導尿管。

1.3 結果

7例患者通過治療均痊愈出院。

2 討論

本院收治的15例重度中毒患者，前8例未及時應用脫水劑，患者阿托品化明顯延遲，在神志沒有轉清，皮膚不潮紅，心率＜90次/min時，一味的認為阿托品用量不足，盲目加大阿托品用量，容易導致阿托品中毒，且阿托品中毒和有機磷中毒的合并癥難以區分，造成1例患者死亡，1例患者發生極度煩躁，出現幻覺、幻視、譫妄、胡言亂語，甚至狂躁，持續10小時以上。我們在治療第9例患者時，該患者口服樂果中毒，在治療4小時后，患者雙肺羅音消失，皮膚干燥青灰，雙瞳孔散大5～6mm，心率96次/min，神志不清，筆者根據以往的教訓，考慮合并有腦水腫的可能，沒有盲目加大阿托品用量，在維持用藥的基礎上立即給予速尿40mg靜注，后快速靜滴20%甘露醇250ml，1小時14分，患者面色紅潤，神志轉清，繼續治療，未發生明顯的煩躁等阿托品中毒癥狀，至痊愈。筆者從該例病人的搶救成功得到了啟示，在后來的搶救中均采取了常規搶救加用脫水劑。

筆者認為:①重度中毒者可能存在有不同程度的腦水腫，根據國內有關資料報道占合并癥的52%。造成腦水腫的原因目前認為與下列因素有關:一是重度中毒者進入腦內蓄積的過多乙酰膽堿引起相應部位興奮而釋放大量的兒茶酚氨，造成腦血管痙攣，血管通透性增加;二是肺水腫及乙酰膽堿抑制呼吸肌引起換氣功能障礙，導致腦組織缺氧所致;三是缺氧，水電解質紊亂引起酸中毒，而致腦細胞代謝障礙，使腦血管壁的通透性增加;四是洗胃時間過長，使用大量的低滲阿托品液導致水中毒引起腦細胞水腫等[1]。及早使用利尿脫水劑、激素可有效的防治腦水腫，對患者的預后有利。重度中毒患者常處于昏迷狀態，顱內高壓的癥狀被掩蓋，且有機磷中毒腦水腫患者早期無視乳頭水腫，給腦水腫的診斷造成一定困難。另據陳平等報道，腦水腫時可抑制阿托品化的某些表現，在不增加阿托品用量的情況下，糾正腦水腫后被抑制的阿托品化表現即可顯現出來，和我們的認識相同。②應用脫水劑可加速毒物的排泄，有機磷中毒后腦內乙酰膽堿蓄積，可導致腦水腫，抑制呼吸中樞，引起呼吸中樞呼吸衰竭，甘露醇可使腦內的乙酰膽堿通過血腦屏障進入血液，再通過強排利尿而加速毒物的排泄，可有效防治腦水腫和中樞性呼衰，加快毒物從體內清除的速度。③防治血管內溶血，由于應用大量的低滲阿托品和大量清水洗胃，使血漿滲透壓下降，紅細胞腫脹破裂發生溶血，應用甘露醇后可有效的提高血漿滲透壓，防止溶血。④預防腎功能衰竭，有機磷中毒時毒物可直接損害腎微循環，加上有效循環血量減少，濾過率下降，腎功能損害。早期應用脫水藥可增加腎血流量和腎濾過率，減輕因缺血所導致的腎小球毛細血管內皮細胞腫脹，腎小管壞死，可有效的預防腎功能衰竭。⑤及時的應用脫水劑，可減少盲目加大阿托品用量，避免因腦水腫、呼吸衰竭掩蓋阿托品化的表現而大量使用阿托品發生中毒，給治療造成失敗。總之，筆者認為，在沒有明顯的禁忌癥的前提下，把握好時機及時加用利尿脫水劑對救治重度有機磷中毒是有積極作用的。

[1]樊培志.急性重度有機磷農藥中毒28例救治體會[J].《中國社區醫師:醫學專業》2012(12):152－152.