新農合支付制度改革應注意的幾個問題

陳家應

南京醫科大學衛生政策研究中心 江蘇 南京 210029

支付制度改革或者稱為支付方式改革一直是醫療保險制度建設中倍受關注的問題，世界各國醫療保險研究者和管理者對這一問題進行了30多年的研究和探索。所謂支付方式，是指對醫療服務成本消耗的補償方式，廣義地說包括財政或其他渠道對衛生機構的投入方式、醫療保險對服務提供者的支付和對參保者的費用報銷等。醫療保險研究者和管理者期望通過對費用支付方式的調整，來實現對醫療服務供需雙方醫療服務提供與利用行為的調節，提高服務提供的規范性和服務利用的合理性，從而達到控制醫療服務費用的目的。因此，支付制度改革對醫療保險具有十分重要的意義。改革支付制度，其直接的作用可以控制醫療費用的過快增長，從而提高醫療保險基金的使用效率，使有限的保險基金最大限度地緩解參保者的疾病經濟負擔;同時，通過規范醫療服務供方行為，提高醫療服務的合理性、有效性，可以實現醫療服務質量改善，減少過度醫療所帶來的健康損害，更有效地保護患者健康。

隨著我國多層次醫療保障體系的不斷完善，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三類基本醫療保障制度已覆蓋了全國97%的城鄉居民，基本實現了城鄉居民基本醫療保障的全覆蓋。但醫療費用的快速增長，也對我國各種醫療保險制度的基金形成了很大的壓力，對支付方式的改革和完善提出了迫切的要求。因此，探索醫療保障制度適宜的支付方式，已成為醫療保險研究者和管理者共同關注的問題。我國新型農村合作醫療制度自2003年試點以來，即開始了對支付制度改革的探索［2-3］，衛生部也發出了要求各地開展支付方式改革試點的指導性文件。這些改革試點活動取得了一定的成效，同時暴露了一些值得關注問題，如適宜支付方式的選擇、醫療服務質量保證、費用控制有效性等。本文擬從供方支付制度改革方面對這些問題進行一些探討，以期為新農合管理者更好地設計支付制度提供參考。

1 支付方式的選擇

1.1 常見支付方式

國際上醫療保險支付方式的形式很多，歸納起來可以分為后付制(post-payment system)、預付制(prepayment system)和混合支付方式(mixed payment system)［4］三大類。

所謂后付制，是指醫療保險基金方和/或就醫者在支付醫療服務費用時是根據實際發生的費用支付，后付制的常見形式是按項目付費(fee-for-services，FFS)和按平均費用支付，后付制是根據服務過程中所接受的各種服務項目及其定價，支付相應的費用，所接受的服務項目越多，需要支付的費用也越高。這種支付方式的優點是可以根據需要確定服務量和費用，可以避免服務提供的過度與不足，但由于供方沒有控制費用的壓力，很容易因利益驅動而增加不必要的服務提供，從而增加服務費用支付。

預付制則是在醫療服務發生之前，即對供方的某種疾病治療或某類服務確定了支付標準，在實際服務過程中，不會因服務項目數量、服務種類等的變化而導致支付標準的變化。國際上對于預付制的研究和探索最多，包括按診斷相關分組定額的預付費制(Diagnosis-related Groups/prospective prepayment system，DRGs-PPS)、按人頭付費(Capitation)、總額預付(Lump-sum)等。預付制的最大特點是服務供需雙方在提供或接受服務過程中，都不會因為所接受或提供的服務多少而使得費用支付數額發生變化。由于預付制的支付標準是事先確定的，不受服務量的影響，因此，服務提供者在服務過程中都會盡可能地減少服務，降低服務成本，以爭取在支付限額內獲得最大的經濟利潤，這將有利于減少醫療服務的過度提供，但也可能會出現為了節省服務成本而減少必要的服務提供。

混合支付方式則是由兩種及以上支付方式組合而成的支付方式，也可以是根據不同服務的特點采取不同的支付方式而形成的多種支付方式混合使用。通常所說的混合支付方是指預付制與后付制相結合而形成的一種支付方式，如按服務單元收費，包括按次均門診(住院)費用支付、按住院床日支付等。這些混合支付方式的最大特點是集合了預付制和后付制的優點，既有利于避免為獲得利潤而提供不必要服務的現象，也有利于防止為節省成本而過度減少服務提供。但由于利益驅動，醫療機構也可能會出現分解診次、分解住院、誘導需求(如門診轉住院)等違規操作，從而增加費用支付。

1.2 支付方式的選擇

不同支付方式，不僅有其自身優缺點，在應用時也有必要的前提條件。如選擇后付制，由于醫療服務存在明顯的信息不對稱性，患者無法判斷服務的必要性，必須對服務提供者進行有效的監管，以保證患者所獲得的服務是有效的、必須的。預付制雖然有利于調動供方主動控制不必要的服務提供，但可能會出現服務不足、服務質量下降等問題，因此，也需要醫保管理者對供方進行服務質量監督，以保證其提供了適宜的服務。醫保基金管理者也應根據現有的管理手段、條件、能力等，以實現支付制度改革目標為依據，選擇適宜的支付方式。［5］

2 支付標準的合理確定

醫療保險支付制度改革能否得到良好的執行，重要因素之一是支付標準的合理確定。目前，我國各地新農合所采取的支付方式多種多樣，歸納起來主要有按項目付費、按病種支付(包括單病種限額支付和定額支付)、按床日定額支付、按次均費用定額支付等，有些地方也在嘗試門診總額預付、住院按次均費用限額支付等。支付標準的確定以經驗數據為依據，多數是參考實際發生的費用水平，進行適當調整后，作為支付標準。這種支付標準有其合理性，即與實際發生費用接近，容易被醫療機構所接受［6］。但也在一定程度上認可了醫療機構業已存在的不規范服務，不利于規范服務行為，提高醫療服務的合理性。當然，無論采用何種支付方式，都應該根據當地實際，以實際改革目標為前提。確定支付標準，應該遵循以下幾個原則。

2.1 有利于調動供方執行標準的積極性

支付制度改革關鍵要落實，要通過支付方式的調整和支付標準的確定，實現改革目標。醫療機構是執行支付標準的主體，醫療服務的特殊性和信息不對稱性決定了醫療機構在服務過程中的主導地位。支付標準只有獲得醫療機構的接受，才有可能得到執行。首先，彌補醫療機構的服務成本是確定支付標準的最低要求;其次，想要醫療機構積極支持并執行支付標準，讓醫療機構有利可圖是必要的，即確定的支付標準應高于服務成本。當然，確定支付標準時，還應該考慮其他渠道資金，如財政補助對服務成本的彌補，即支付標準的水平應該基于扣除財政補助后的服務成本，這樣既有利于調動供方積極性，也不至于出現支付標準過高的問題。

2.2 有利于控制醫療費用不合理增長

醫療費用快速上漲，給政府、社會和醫療保險方帶來了巨大的經濟壓力，導致人們對控制費用增長機制的研究和探索，醫療服務費用支付制度成為了人們控制費用增長的首選調控手段。可以說，控制費用是國際上開展支付制度改革的原始動力。［7］同時，我們必須清楚，導致醫療費用增長的原因是多方面的，如技術進步、人口老年化、疾病譜改變、居民需求和期望提高、供方提供過度服務等，有些因素是必然的，或者說其引起的費用增長是合理的，但有些因素則可以通過調控進行一定程度的約束，如供方出于經濟利益而誘導需求、提供過度服務等，應該得到有效控制。另外，居民醫療需求和期望提高雖然有其合理性，但應該加以正確引導和調節，從而減少過度利用。如在新農合中存在的門診轉住院問題、患者要求開“好藥”問題等，既有供方誘導需求，也有需方過度利用，需要加以控制。

2.3 有利于規范醫療服務行為

支付制度改革，不僅僅要實現控制費用的目的，同時還要保證參保者獲得符合質量要求的醫療服務。通過建立適宜的支付方式，引導醫療機構在提供醫療服務時既關注費用控制又關注服務的合理性和規范性，這是支付制度改革必須實現的目標。［8］要實現這一目標，所確定的支付標準必須是能滿足覆蓋規范服務情況下的醫療成本的要求。因此，制定支付標準前，應該準確測算開展規范的醫療服務所消耗的成本，以此為參考確定有利于調動供方執行標準的積極性的支付標準。

2.4 與醫保管理者的管理能力相適應

我國的醫療保險管理尚處于經驗管理階段，精算技術、現代化監管手段等尚未能很好地應用于醫保管理，尤其是新型農村合作醫療，目前基本上以縣為單位統籌、管理和使用基金。縣級新農合管理部門的管理能力相對較差，管理手段和技術水平均不高，而且縣級新農合管理機構的人員配置數量也不多，這就決定了新農合支付制度改革和支付標準的確定還是以粗放式管理為主。因此，在確定新農合支付制度改革和支付標準時，要充分考慮這一現實，采取的支付方式既要符合科學要求，更要便于管理操作。支付標準的確定也很難達到非常精準。對于像DRGs-PPS這樣對管理和服務技術要求都很高的支付方式，在農村地區縣級以下基層衛生機構可能很難得到滿意的實施。這也是在全國大多數地區開展單病種支付時，支付標準多是以歷史發生的實際費用水平為參考的主要原因。當然，從長遠發展考慮，提高新農合等醫保管理能力是支付制度改革的重要保證。

3 定點醫療機構監管

各級醫療機構是新農合的主要服務提供者，要保證新農合基金安全，保護參合農民的健康權益，開展對醫療服務的監管是非常必要的。通常一個縣域范圍內有2～3所縣級醫院、15～20所鄉鎮衛生院、200～300個村衛生室，還不包括縣外醫療機構。可見，相對于新農合管理部門的人員配置和管理能力，醫療服務監管是一項巨大的工程。因此，在實際工作中，盡管醫療服務監管應該是新農合管理最關鍵的內容，但常常卻是最薄弱的環節。大多數地區新農合醫療服務監管更多地是關注控制費用，主要檢查醫療機構是否按補償政策給參合者報銷費用，是否有違規行為，是否超過了支付標準或費用控制指標，基金收支平衡和提高報銷比例成為新農合管理的主要目標。要開展醫療機構的有效監管，建議從以下幾個方面考慮。

3.1 確定醫療機構的監管內容

在制定醫療機構監管計劃前，應該明確新農合對醫療機構的監管應該包括哪些內容。醫療機構監管的內容很多，涉及醫療服務質量、服務合理性、費用水平、執行新農合補償政策的規范性等，這些內容都是影響新農合制度完善和發展的重要因素。新農合管理機構應該根據自身管理能力，選擇關鍵環節開展監管，而不能面面俱到，也不能只考慮監管的難易程度，只選擇容易檢查的內容開展監管，更不能只關注費用是否超標，而放棄對服務質量等重點的監管。因此，在確定監管內容時，應該抓關鍵點，選擇少數影響全局的、綜合性的關鍵指標開展監管，這樣既可以減少監管的工作量，也可以保證監管質量和效果。

3.2 充分發揮信息化手段在監管中的作用

隨著信息化技術的發展，我國大部分地區都建立了新農合管理信息系統，用于新農合籌資、參合農民掛號就醫、醫療費用報銷等，近年來信息化程度越來越高，很多地區都已覆蓋縣、鄉(鎮)和村三級醫療機構，甚至與縣外定點服務機構也實現了聯網，實現了參合農民就醫費用即時結報。但是，新農合信息系統在開展醫療服務監管方面的功能開發還不夠，致使在高度信息化的今天，醫療服務監管仍然是傳統的人工檢查，效率低下也導致了監管不力的問題。應該充分發揮信息化手段在醫療機構管理中作用，將監管內容和指標嵌入到信息系統中，實時收集監管信息，對無法通過信息系統收集的信息，再通過管理者現場檢查收集，這樣既大大降低了監管工作量，也保證了所收集的監管信息及時準確，從而保證醫療服務監管的有效性。

4 新農合支付制度改革需要處理好幾個關系

4.1 費用控制與質量改善的關系

自2003年試點以來，新農合基金水平快速提高，但基金總量與醫療服務消費需求相比仍然存在巨大差距。據統計，2010年全國人均新農合籌資156.6元［9］，而2009年全國農村居民人均衛生總費用為807.84 元，衛生總費用中醫療機構占72.55%［10］，除去財政對醫療機構的常規經費補助(不到10%)，至少有60%以上的費用是醫療服務收費，即農村居民人均醫療服務費用達到500元左右，可見醫保基金覆蓋醫療消費還不到1/3，而我國人均醫療費用還在快速增長。因而，控制醫療費增長、提高新農合報銷比例成為各地新農合管理部門的重要任務。

但是，很多地方新農合管理部門都忽略了一個重要問題，即如何處理費用控制和質量改善的關系。目前，多數地區在開展費用控制時，將關注點聚焦于費用控制是否有效，而沒有考慮在費用控制的同時，衛生服務質量是否得到保證，或者服務質量被放在了次要地位，出現了費用得到控制但服務質量也有不同程度下降的現象［11］，有的甚至是質量和費用均沒有得到很好的管理。而實際上，在衛生服務過程中，質量始終應該是第一位的，應該采取確保服務質量的費用控制措施。因此，在開展支付制度改革控制醫療費用增長時，需要兼顧控制費用增長和促進質量改善，正確處理好兩者關系。

4.1.1 合理確定支付標準，保證服務質量

在所有支付方式中，除按項目付費等后付制可以較好地保證服務提供的充足和服務質量，但存在激勵衛生機構通過多提供服務獲得費用收入的問題，幾乎所有預付制的支付方式，都不同程度的存在為控制費用而降低服務標準的問題。在實施預付制控制費用時，支付標準的確定至關重要，支付標準過高不僅無法控制費用，還會導致醫療資源浪費，而支付標準過低，則醫療機構沒有嚴格執行標準的積極性，也缺乏在規定的支付標準下提供高質量醫療服務的動力。如前所述，支付標準要略高于服務成本，讓醫療機構在服務過程中獲得合理的成本補償和利潤，這樣才能調動醫療機構執行支付標準、保證服務質量的積極性。

4.1.2 采用有利于保證質量的支付制度

處理好質量與費用控制關系的最有效手段是采用有利于保證服務質量的支付方式，這樣既可以保證醫療服務質量，也有利于控制醫療費用的不合理增長。DRGs-PPS能夠激勵醫院主動加強醫療質量管理、降低成本、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用支出，對費用控制和質量保證都有較好的促進作用，但對醫保管理能力要求較高。新農合管理者在此基礎上開展的單病種付費避開了DRGs的復雜性，以歷史經驗數據作為支付標準的參考依據，提高了其可操作性，但在管理的規范性、科學性和對質量管理效果等方面，都有了一定程度的弱化。從長遠發展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費、總額預付等支付方式，形成混合支付方式，以擴大支付制度對臨床服務和費用的覆蓋面，是新農合開展支付制度改革、完善服務管理的發展方向。

4.1.3 制定臨床診療規范以保證服務質量

在目前新農合制度尚無法建立DRGs、也很難在短時間內制定出所有疾病的臨床路徑的情況下，想要通過開展支付制度改革實現費用控制目標，很容易出現服務質量下降的問題。要解決這一問題，制定臨床診療規范，作為監管和評價醫療機構服務質量的依據，以規范基層醫療機構的臨床服務，保證在費用得到有效控制的同時，醫療服務質量也能得到基本的保障。因此，新農合管理部門應該明確醫療服務質量保證措施的重要性，將保證服務質量作為開展醫療保障制度管理的重要內容，無論實施哪種支付方式，都應該將臨床診療規范(或臨床路徑)作為考核支付方式執行情況的參考依據，對實現在加強費用控制的同時提高服務質量、完善新農合制度、保護農村居民健康權益，具有十分重要的意義。

4.2 服務監管與激勵機制的關系

醫療機構的監管是保證醫療服務質量、實現費用有效控制的重要措施，但僅僅依靠傳統的行政監管，不建立激勵和制約措施，是無法實現監管目標的。醫療機構績效管理，即是對醫療機構開展以服務質量為核心、以提高服務質量和效率為目的的績效考核，并建立基于績效考核結果的費用支付激勵機制，調動醫療機構主動控制費用、提高質量的積極性。通過發現問題、解決問題來實現績效改善，主要包括制定績效改善計劃、與醫療機構進行績效溝通、開展績效評價、通過指導和激勵促進績效改善幾個主要過程，形成一個績效管理循環。將績效管理的思想應用到新農合的醫療機構管理中，制定包括服務數量、服務質量、服務績效、費用控制、服務結果、居民滿意度等在內的績效評價指標體系，并將費用支付與績效評價績效相關聯，這將會有力調動醫療機構控制費用、保證質量的積極性，從而更好地促進新農合的健康發展，保證醫療機構在執行支付方式時不會因減少費用支出而降低服務標準。

4.3 控制供方費用與調節需求的關系

醫療費用控制一直是醫療保險管理的重要內容。從理論上說，醫療費用控制的目的應該是使有限的基金在減輕參保者經濟負擔方面最大限度地發揮作用。但從實際工作來看，保證醫保基金收支平衡(不出險)在很多時候成為了醫保管理者最關心的費用控制目標，尤其是在新農合管理中，由于基金水平相對較低，費用控制不好時很容易出現超支。同時，控制需方費用支出有時比控制供方費用增長更容易，以至很多費用控制政策不是針對供方而是針對需方，成為實際上的新農合基金支出控制，其結果不是醫療費用不合理增長受到抑制，而是對參保者的實際補償比下降。當然，在實際工作中，確實存在需方過度需求，有時更是過度需求與誘導需求共存并形成了協同作用。新農合管理者應該建立正確的費用控制理念，既要控制供方不合理服務提供，又要實現調節、引導參保者合理利用醫療服務。在供方支付方式改革中，要以規范醫療服務、控制醫療費用不合理上漲為目標，同時，要建立有利于引導需方合理利用醫療服務的補償政策，如不同層次醫療機構補償比的差別、適宜的補償起付線和共付比設定等。只有這樣，供需雙方的利益才能都得到合理的維護。

供方支付制度改革對控制費用、保證服務質量、提高參合農民的補償水平具有十分重要的意義。在設計支付制度時，要根據我國新農合的發展目標和實施環境現狀，選擇符合我國廣大農村地區實際的支付方式，同時，考慮到不同支付方式優缺點和條件要求，設計建立混合支付方式，并通過服務監管等配套措施落實，保證支付改革目標的實現。同時，也要關注醫療服務需方補償方案的設計，引導參合農民合理利用醫療服務，切實降低居民醫療費用負擔。只有這樣，新農合支付制度改革才有可能起到促進新農合制度健康發展的作用。

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