實施基本藥物制度對基層醫療機構藥品收入的影響

唐玉清 王洪濤 楊廉平 劉云云 張新平

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北 武漢 430030

醫療機構藥品收入過高是經濟發展和醫療衛生體制改革過程中遺留下來的問題［1］，醫療機構利用藥品的招標和采購，通過開大處方的方式，增加醫療機構藥品收入，最終令患者承受藥價虛高之痛［2］。2009年8月，衛生部等九部門發布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，對建立國家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應和合理使用，促進基層醫療機構收入合理轉變具有重要意義。2012年1月，衛生部部長陳竺在衛生工作會議上提出，“十二五”期間，我國公立醫療機構將全面取消“以藥養醫”，即要切實降低醫療機構的藥占比。基本藥物制度實施三年以來，評價其對降低基層醫療機構藥占比的政策效果，是進一步完善基本藥物制度的關鍵。本研究通過對基層醫療機構總收入及藥品收入變化情況進行分析，評價實施基本藥物制度對于降低基層醫療機構藥占比的影響，為進一步完善基本藥物制度提供政策依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

衛生部藥政司于2011年下半年組織開展了國家基本藥物制度監測評價工作，評價范圍包括每個省(區、市)抽取的20個具有代表性的政府辦基層醫療衛生機構，其中，鄉鎮衛生院15個，社區衛生服務中心5個。本文研究對象為東部山東、中部湖北與西部四川3省納入國家基本藥物監測評價的政府辦基層醫療衛生機構，包括45家鄉鎮衛生院與15家社區衛生服務中心。

1.2 研究方法

使用Excel 2003軟件建立數據庫，對數據進行錄入。運用SPSS12.0統計軟件對數據進行分析處理。采用中位數、Wilcoxon符號秩和檢驗及Kruskal-Wallis H檢驗分析機構總收入、藥品收入及藥品收入占總收入比例，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療機構總收入情況

由表1可見，與2010年同期數據相比，2011年1—9月基層醫療機構總收入均有不同程度上升，東、中、西部分別增長11.57%、10.55% 和 11.17%。基層醫療機構總收入2010年和2011年均表現為中部最高，東部其次，西部最低。

表1 東、中、西部基層醫療機構總收入情況

2.2 基層醫療機構藥品收入情況

從表2可見，與2010年同期數據相比，2011年1—9月藥品收入除西部地區略微增加(增長幅度為3.38%)外，東、中部地區藥品收入均出現下降，下降幅度分別為29.70%、16.94%。基層醫療機構藥品收入在2010年與2011年均表現為中部最低，在2010年表現為東部最高，西部其次，而在2011年同期則表現為西部最高，東部其次。

表2 東、中、西部基層醫療機構藥品收入情況

2.3 基層醫療機構藥占比情況

2010年1—9月，東、中、西部地區藥品收入占總收入的比例分別為 38.85%、29.80%、34.38%，2011年1—9月三地區藥占比均出現不同程度下降，下降幅度為:東部最高為14.37%，中部其次為7.41%，西部最低為2.41%。與2010年同期數據相比，2011年1—9月藥占比的降低均具有統計學意義。2010年和2011年東、中、西部藥占比經檢驗均無統計學意義。2011年1—9月，西部地區藥占比最高，東部其次，中部最低。

表3 東、中、西部基層醫療機構藥品收入占總收入的比例

2.4 不同類型機構間藥占比差異

總體來講，同社區衛生服務中心相比，鄉鎮衛生院的總收入較低，相應的藥品收入也較低，鄉鎮衛生院的同期藥占比高于社區衛生服務中心，與2010年同期相比，2011年1—9月鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的藥占比均有所下降，分別下降9.82和8.44個百分點。

表4 社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院藥占比差異

3 討論

3.1 醫療需求釋放和財政投入增加導致了基層醫療機構總收入增長

調查地區基層醫療機構的總收入呈上升趨勢，基層實施基本藥物制度后，一方面基本藥物實行“零差率”銷售和省級集中采購，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前明顯下降;另一方面醫保報銷比例明顯上升，基本藥物使用和報銷政策逐步落實到位，基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。［3］由于以上兩方面因素的綜合作用，患者在基層醫療機構就診的個人自付比例大大降低，醫療服務需求得到一定程度的釋放，有利于基層醫療機構業務量的增加，這在一定程度上促進基層醫療機構總體收入的增加。

3.2 基層醫療機構藥品價格下降是藥品收入下降的主要因素

由本次研究結果也可看出，在東部和中部地區的調查機構中，藥品收入均呈現不同程度的下降。相關研究結果顯示，相對于基本藥物制度實施前，基層醫療機構藥品招標價和采購價均有不同程度的下降［5-6］，一項對福建地區的研究發現，基本藥物制度實施之后，所有藥品價格均有所下降［5］;一項對安徽的調查也發現基本藥物制度改革以后，藥品采購價格和零售價格的下降比例分別達63.64%和86.36%［6］。衛生部發布的相關數據顯示，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前平均下降約25%。［1］由以上研究數據可見，基本藥物制度實施后，基本藥物銷售價格在基層醫療機構下降明顯，藥品價格的下降是導致基層醫療機構藥品收入下降的一個主要因素。另外，基本藥物目錄的制定、基層醫療機構全部配備基本藥物使得基層醫療機構無法再通過高價藥品盈利，客觀上限制了基層醫療機構追求高藥品利潤的行為。

3.3 基本藥物制度實施以來藥占比下降明顯

目前，控制并適度降低醫療機構藥品收入占業務收入的比例是緩解群眾“看病難、看病貴”的有效手段。2009年，一項對山東省六個縣的鄉鎮衛生院的調查顯示:鄉鎮衛生院藥品收入占總收入比重為52.06% ，藥品收入比重最高的縣達76.89% 。［7］藥占比過高是“以藥養醫”的重要表現，一直是衛生系統的頑疾。從全球范圍來看，藥品消費占醫療衛生費用比例低于20%。本次調查數據顯示，東、中、西部地區藥占比均有不同程度的下降，表明基本藥物制度的實施對于破解基層醫療衛生機構“以藥養醫”機制有著較為顯著的政策效果。但從全球水平來說，目前我國基層醫療機構藥占比水平仍相對較高。

3.4 鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心藥占比存在差異

同社區衛生服務中心相比，鄉鎮衛生院在實施基本藥物前后的藥占比均較高。醫療業務收入主要包括檢查收入與藥品收入，中國醫療衛生資源長期以來呈“二元化”分布格局，城市地區醫療衛生資源過度集中，而農村地區衛生資源則相對不足。［8］一項對湖北省公共衛生服務的研究指出，城市衛生技術人員數是農村的6.02倍，城鄉醫療衛生條件差距大。［9］一項對河南省衛生資源配置的研究也指出，鄉鎮衛生院某些急救、常用醫療設備的配置率較低，設備配置情況仍然不足，加上農村衛生技術人員匱乏，導致鄉鎮醫療機構基本衛生服務功能不能得到充分發揮。［10］由于醫療設備的短缺以及醫療技術的落后，導致基層醫療機構可開展的檢查項目較城市社區衛生服務中心少，鄉鎮衛生院更傾向于多用藥，這可能是鄉鎮衛生院藥占比高于社區衛生服務中心的原因。

4 建議

由本研究的結果可見，基本藥物的實施有助于降低藥占比，緩解基層醫療機構“以藥養醫”的難題，但從我國目前實際看，如果片面的強調基層醫療機構的藥占比，帶來的必然后果就是大檢查，而檢查費用都相對較高，無形中降低了藥占比，但“看病難、看病貴”并未從根本上得到解決。［11］因此，如果僅單方面的降低醫療機構的藥品收入以及藥品收入占比，而補償資金不能及時足額到位，基層醫療機構就無法運轉，“以藥養醫”機制就必然存在，基本藥物制度的可持續實施則將面臨困境。要加大政府對基層醫療機構的財政補償，徹底解決“以藥養醫”的難題，我國政府還需致力于解決以下兩個方面的問題:

4.1 建立多渠道的長效補償機制，保證基本藥物制度的持續實施

新醫改方案中明確指出，要建立政府主導的多元衛生投入機制，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位，并對政府、社會與個人的衛生投入責任和機制、公共衛生投入機制、基層醫療衛生機構投入機制、公立醫院政府補助政策及基本醫療保障的投入機制等一系列關鍵問題做出了明確規定。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，保證政府對醫療衛生的投入已成為了全社會的廣泛共識，但是我們也應該看到，目前有關政府衛生投入的政策都以規范性文件的形式出現，所以，要建立長效的衛生投入機制，還必須積極推進相關衛生法制建設，通過立法確立醫療衛生服務在經濟社會發展中的地位和作用，保障公民享有衛生保健的合法權益，調整社會各部門、醫療機構、家庭和居民個人在整個衛生服務活動中的行為，履行規定的職責、權利和義務，從而保證政策的持續性和投入的經常性。

4.2 加強政府相關部門的通力合作

建立穩定長效的基層醫療衛生機構補償機制是一項復雜的系統工程，涉及財政投入、服務定價收費、藥物、醫保、核編核崗、人事分配、績效考核等一系列的問題，所以只有衛生、財政、發改、物價、藥監、編制、人力資源和社會保障等部門加強協調，通力合作，才可能保證這項工作的順利實施，從而重構基層醫療衛生機構新的運行機制。但是，從目前實際運行情況來看，我國衛生系統權力較為分散，涉及的部門較多，相關部門各自為政、相互扯皮、政令難行的現象屢有發生，由于部門本位主義傾向的客觀存在，導致有些部門往往從自身利益出發，對其他部門采取不合作甚至抵制的態度，許多情況下，雖然有部門牽頭或提議進行協調、解決問題，但事實上最后還是有大量的跨部門問題被擱置。另外，政府各部門間缺乏暢通的長效信息共享和交流機制，在合作過程中容易出現偏差，從而增加了行政成本。所以，如何完善政府各相關部門間的協調配合機制已是當前亟需解決的問題。

［1］紀玉山，羅昌瀚，常忠誠.論“以藥養醫”的內部機理及解決途徑［J］.衛生經濟研究，2006(4):12-15.

［2］鄭昆白.“看病貴”問題的體制性成因［J］.中國行政管理，2008(4):25-28.

［3］中華人民共和國衛生部.衛生部通報基本藥物制度推進工作進展情況［EB/OL］.(2011-10-12)［2012-03-20］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201110/53137.htm.

［4］國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見［EB/OL］.(2010-12-14)［2012-03-20］.http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/14/content_1765035.htm.

［5］陳烈平，張猛，徐旭亮，等.福建省實施國家基本藥物制度前后藥品價格與銷量比較分析［J］.中國衛生政策研究，2011，4(11):7-12.

［6］何平，劉博，孫強，等.基本藥物制度改革前后鄉鎮衛生院藥品價格比較——基于安徽省三縣的抽樣調查［J］.中國衛生政策研究，2011，4(7):11-16.

［7］于風華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷售對鄉鎮衛生院經濟補償的影響研究［J］.中國衛生經濟，2011，30(1):42-44.

［8］劉海英，張純洪.中國城鄉地區醫療衛生系統服務效率的對比研究［J］.中國軟科學，2011(10):102-113.

［9］熊曉霞.湖北省公共服務差距的實證研究——以城鄉醫療衛生服務差距為例［J］.時代經貿:下旬刊，2008(5):41-42.

［10］雒保軍.河南省衛生資源配置的城鄉差異與對策［J］.中國衛生經濟，2009(12):71-73.

［11］楊學文，邱波.片面強調“藥占比”讓看病更難［J］.中外醫療，2010(8):192.