新醫(yī)改政策制定過(guò)程中的協(xié)商民主

章 平

復(fù)旦大學(xué)新聞學(xué)院 上海 200433

當(dāng)今中國(guó)社會(huì)已進(jìn)入利益高度分化時(shí)期［1］，重大公共政策面臨多元利益訴求的調(diào)和，由此對(duì)公共政策的決策過(guò)程提出了全新要求。而在傳統(tǒng)“咨詢政治”的決策模式中——由政治權(quán)力主導(dǎo)者確定改革方案，并通過(guò)一定的咨詢管道征詢社會(huì)民意，特別是依賴技術(shù)專家的合理化設(shè)計(jì)，獲取各方面的反應(yīng)并有所調(diào)整，最終形成公共決策——中央行政官員固然有照顧民意的愿望，但公共政策的正當(dāng)性問(wèn)題始終是一個(gè)無(wú)法回避的核心問(wèn)題。［2］因此，政策決策過(guò)程中如何有效地吸納社會(huì)民意和綜合多元利益訴求，不僅成為學(xué)者們普遍關(guān)心的理論問(wèn)題，同時(shí)也成為中央政府必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)課題。協(xié)商民主，作為“競(jìng)爭(zhēng)性政治的替代”，因其核心理念所強(qiáng)調(diào)的“公共政策的合法性來(lái)自全體社會(huì)成員的共同協(xié)商”這一程序性意義而成為我國(guó)眾多學(xué)者與行政官員共同關(guān)心的理論與實(shí)踐問(wèn)題。［3-5］

本文討論對(duì)象——新醫(yī)改的政策制定過(guò)程，即是從經(jīng)驗(yàn)層面揭示了，在重大公共政策的制定過(guò)程中，在大眾傳媒這一特定的話語(yǔ)領(lǐng)域如何實(shí)現(xiàn)民意表達(dá)以及民意如何影響公共政策的決策過(guò)程。對(duì)新醫(yī)改決策過(guò)程的分析表明，協(xié)商民主嵌入中國(guó)既有主流政治框架內(nèi)不僅是可能的，而且這種決策方式有效地提升了民眾對(duì)于新醫(yī)改政策的認(rèn)同，從而為新醫(yī)改政策的實(shí)施與推進(jìn)提供了可靠的合法性。

1 理論背景與研究方法

20世紀(jì)90年代以來(lái)，在歐美社會(huì)出現(xiàn)了一種協(xié)商民主(deliberative democracy)，經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，它已成為西方世界極富影響力的政治理論和政治實(shí)踐形態(tài)。協(xié)商民主的要旨是:重大公共決策，在制定與實(shí)施之前必須在公共領(lǐng)域中，由公民們?cè)诠怖娴目蚣苤隆⒆駨墓怖硇跃瘛⒁跃S護(hù)正義為目標(biāo)原則，予以充分討論和爭(zhēng)辯，通過(guò)廣泛的對(duì)話和意見(jiàn)商討，雖然未必能夠達(dá)成妥協(xié)或共識(shí)，但至少提供了相互理解的基礎(chǔ)。這一民主思想意味著，公共政策、包括政治的合法性都是建立在公眾之公共商議基礎(chǔ)上的。協(xié)商民主倡導(dǎo)，公民們?cè)诠差I(lǐng)域通過(guò)自由、平等地討論、商議等廣泛的對(duì)話方式，參與公共決策和政治生活。在對(duì)話民主的邏輯框架中，“民主不是定義為是否所有的人都參與它，而是定義為對(duì)政策問(wèn)題的公共商議”。吉登斯所倡導(dǎo)的“對(duì)話民主”將公共權(quán)力的合法性定義在對(duì)公共政策充分、自由的商討基礎(chǔ)上，而有效規(guī)避了古希臘城邦“人人參與政治”的烏托邦，在政治實(shí)踐上為協(xié)商民主的落實(shí)開(kāi)辟了可能。［2］

協(xié)商民主理論與大眾傳媒具有密不可分的關(guān)聯(lián)。其代表人物哈貝馬斯強(qiáng)調(diào)，政治就是民主意見(jiàn)和民主意志形成的過(guò)程，其形成過(guò)程，不僅表現(xiàn)為在立法機(jī)構(gòu)中各種利益的達(dá)成與妥協(xié)，更取決于公民在公共領(lǐng)域的自由商談。在哈氏多次論及的公共領(lǐng)域理論中，大眾傳媒始終是其中的一個(gè)重要實(shí)體形態(tài)。他贊賞早期報(bào)紙?jiān)跔?zhēng)取公共輿論自由空間的政治功能，把資產(chǎn)階級(jí)公共領(lǐng)域的衰落歸咎于新聞傳媒的大規(guī)模商業(yè)化。不過(guò)，在《在事實(shí)與規(guī)范之間》一書中，他修訂了對(duì)公共領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)，把公共領(lǐng)域看做“作為一種用來(lái)交流信息和觀點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)”，大眾傳媒在此有不可替代的積極作用，有助于生成“有關(guān)特定話題的公共意見(jiàn)”［6-7］。一言以蔽之，新聞傳媒作為社會(huì)公共意見(jiàn)的表達(dá)平臺(tái)和交流途徑，實(shí)現(xiàn)協(xié)商民主所倡導(dǎo)的公民主體間的理性話語(yǔ)交往。

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)政治政策合法性問(wèn)題日漸突出。有專家認(rèn)為，20世紀(jì)80—90年代中國(guó)政治穩(wěn)定的基礎(chǔ)主要來(lái)自三個(gè)方面:第一，經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長(zhǎng)和人民生活水平較大提高;第二，可管理的政治改革增強(qiáng)了行政體制滿足社會(huì)政治參與要求的實(shí)際容納范圍和程度;第三，對(duì)政治異己分子和有組織的體制外政治參與采取“壓制”措施。［8］目前，上述三種穩(wěn)定的基礎(chǔ)均已出現(xiàn)動(dòng)搖。首先，建立在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和人民生活水平提高基礎(chǔ)上的政績(jī)合法性大為弱化，宏觀經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)并沒(méi)有改善普通人群尤其是弱勢(shì)群體的生活水平，其切身利益反而在改革中受到損害。其次，漸進(jìn)替代式政治改革存在許多局限，民眾缺乏有效的表達(dá)渠道。第三，國(guó)際社會(huì)的政治壓力不容忽略。因此，在政績(jī)合法性大大削弱的現(xiàn)實(shí)條件下，如何通過(guò)各項(xiàng)措施維護(hù)社會(huì)公正、促進(jìn)公眾的公共表達(dá)、在公共決策中吸納民意以構(gòu)筑新的政治合法性基礎(chǔ)已成為當(dāng)下中國(guó)政治改革極為緊迫的一個(gè)現(xiàn)實(shí)課題。［9］在此背景下，協(xié)商民主所具有的規(guī)范性意義因而得到中國(guó)學(xué)者和行政官員的普遍關(guān)注。許多學(xué)者因而提出，協(xié)商民主，既在實(shí)踐層面強(qiáng)調(diào)社會(huì)多元利益主體在公共理性框架下的公開(kāi)討論與商議，使政府決策建立在更加廣泛的民意表達(dá)基礎(chǔ)上;又在規(guī)范層面作為一種政治理想促進(jìn)中國(guó)政治改革的文明進(jìn)程。［3-5］新醫(yī)改的政策制定過(guò)程，為我們理解中國(guó)情境下的協(xié)商民主的實(shí)現(xiàn)可能提供了一個(gè)生動(dòng)的個(gè)案。在大眾傳媒這一平臺(tái)，民意表達(dá)與政府政策形成有機(jī)互動(dòng)，共同影響著新醫(yī)改政策的最終出臺(tái)。本文的任務(wù)即是理解這一過(guò)程是如何發(fā)生的，哪些因素驅(qū)動(dòng)了這一過(guò)程?它體現(xiàn)出與西方協(xié)商民主哪些方面的本質(zhì)差異?

本文將采取質(zhì)化方法對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)分析。質(zhì)化方法主要包括三個(gè)方面的內(nèi)容:對(duì)新聞報(bào)道的文本分析和話語(yǔ)分析;對(duì)相關(guān)人員的深入訪談，包括:媒體從業(yè)者、不同學(xué)科的專家學(xué)者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥廠商以及銷售商、行政官員;對(duì)于有關(guān)行業(yè)期刊的文檔分析。力圖通過(guò)對(duì)多方面資料的分析來(lái)呈現(xiàn)這個(gè)傳播過(guò)程。

本文將選取四家報(bào)紙來(lái)開(kāi)展研究，它們分別是:《人民日?qǐng)?bào)》、《京華時(shí)報(bào)》、《中國(guó)青年報(bào)》以及《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》。選擇這四份報(bào)紙的理由如下:第一，力求盡可能地覆蓋新聞傳媒的不同類別;第二，這四份報(bào)紙?jiān)卺t(yī)療體制改革報(bào)道中表現(xiàn)活躍，其報(bào)道往往為其他新聞?dòng)浾咴O(shè)置“新聞鼻”，報(bào)道議題以及內(nèi)容比較容易得到其他報(bào)紙或網(wǎng)站的大量轉(zhuǎn)載，通過(guò)對(duì)它們的考察，基本能夠把握新醫(yī)改的整體傳播過(guò)程。

2 新聞報(bào)道與行政決策的關(guān)聯(lián)互動(dòng)

新醫(yī)改，從問(wèn)題的提出到正式?jīng)Q策方案的出臺(tái)，前后歷時(shí)近四年之久。在這一過(guò)程中，新聞報(bào)道與行政決策形成了一定的關(guān)聯(lián)互動(dòng):在大眾傳媒這一特定的平臺(tái)上，圍繞醫(yī)改的多元意見(jiàn)得到表達(dá)，并展開(kāi)了激烈的公共討論。意味深長(zhǎng)的是，這些社會(huì)意見(jiàn)和公共討論并沒(méi)有僅僅局限于媒介議程，而是得到了中央政府及其職能部門在政策上的相應(yīng)行動(dòng)，這些行政改變進(jìn)一步通過(guò)新聞報(bào)道廣泛傳播。簡(jiǎn)言之，新醫(yī)改的決策制定過(guò)程部分顯示出基于民意進(jìn)行決策的特征。這一過(guò)程大致可以分為三個(gè)階段(表1)。

2.1 第一階段(2005年6月—2006年10月):從提出“醫(yī)療體制改革急需變革”到新醫(yī)改納入中央政府的正式政策議程

2005年6月20日，以《中國(guó)青年報(bào)》、《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》為代表，大眾傳媒上開(kāi)始出現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療體制改革市場(chǎng)化取向的質(zhì)疑報(bào)道，而《中國(guó)青年報(bào)》于同年7月29日刊發(fā)的7篇組合報(bào)道，則開(kāi)始把公眾視線聚焦于醫(yī)改的方向選擇這一重大問(wèn)題上，并就醫(yī)療體制改革未來(lái)何去何從展開(kāi)了激烈的辯駁。以《中國(guó)醫(yī)改不成功》、《一場(chǎng)只有輸者的戰(zhàn)爭(zhēng)》等報(bào)道為代表，討論以嚴(yán)厲批評(píng)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及其改革制度為起始，但在問(wèn)題根源以及解決途徑上，卻形成了觀點(diǎn)尖銳沖突的兩派意見(jiàn)。“市場(chǎng)主導(dǎo)”派認(rèn)為，問(wèn)題的根本癥結(jié)在于醫(yī)療行業(yè)的高度壟斷性，國(guó)家權(quán)力仍然是配置醫(yī)療資源的支配性力量，是“看得見(jiàn)的腳”干擾了“看不見(jiàn)的手”，唯一解決的途徑是將公共衛(wèi)生和醫(yī)療行業(yè)分開(kāi)，在醫(yī)療領(lǐng)域推行徹底的市場(chǎng)化，將行政權(quán)力逐出市場(chǎng)，以實(shí)現(xiàn)“自由主義的機(jī)會(huì)平等和程序正義”。［2，10］“政府主導(dǎo)”派則激烈批評(píng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化取向，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的特殊公益性，批評(píng)在醫(yī)療體制改革以及醫(yī)療資源的再分配過(guò)程中，少數(shù)人群成為最大得益者，而普通民眾成為“被剝奪的犧牲品”，因此必須強(qiáng)化政府職能，由國(guó)家全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。［11］這些討論直接觸及改革的“路線之爭(zhēng)”，同時(shí)會(huì)同大量披露醫(yī)療行業(yè)負(fù)面情況的新聞報(bào)道，共同形成對(duì)醫(yī)療制度以及國(guó)家公共服務(wù)職能的批評(píng)。2006年9月17日，集合中央11個(gè)部委之力的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組正式宣告成立。10月9日，國(guó)家發(fā)改委在其網(wǎng)站上開(kāi)辟“我為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建言獻(xiàn)策”專欄。這意味著“醫(yī)療體制改革期待變革”的民間呼聲在歷時(shí)一年多的大討論后最終納入中央政府的政策議程。10月11日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十六屆中央委員會(huì)第六次全體會(huì)議通過(guò)了《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》，提出堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任。10月23日，在中央政治局的第三十五次集體學(xué)習(xí)會(huì)議上，國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人胡錦濤發(fā)表正式講話，號(hào)召“強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。胡錦濤的講話被媒體普遍地解讀為，“政府主導(dǎo)派”勝出。至此，大眾傳媒上醫(yī)療體制改革的方向之爭(zhēng)隨著中央政府政策基調(diào)的確定而告一段落。［12］

表1 新聞報(bào)道與行政決策的關(guān)聯(lián)互動(dòng)

在這一階段，大眾傳媒上對(duì)于醫(yī)改的討論，扮演了“提出政策議題”的角色。中國(guó)醫(yī)療體制改革的路程一直充滿爭(zhēng)議，但這些爭(zhēng)論基本都限于行政體系里的“內(nèi)部討論”，社會(huì)公眾被排斥在外①第一次爭(zhēng)論的集中爆發(fā)發(fā)生在1993年前后，衛(wèi)生部?jī)?nèi)部高級(jí)行政官員圍繞“醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化”改革產(chǎn)生明顯分歧，爭(zhēng)議繼而送達(dá)最高決策者，但其后“市場(chǎng)化”的改革思路依然占主導(dǎo)地位，2000年后各地方紛紛出現(xiàn)“賣醫(yī)院”的現(xiàn)象致“市場(chǎng)化”進(jìn)程達(dá)到高潮，2004年底據(jù)稱有近百億元民營(yíng)和外資將介入中國(guó)近百家的醫(yī)院改制工作，更有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)稱2005年中國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場(chǎng)價(jià)值將為6400億元。另一方面，2003年突如其來(lái)的SARS事件引發(fā)對(duì)公共衛(wèi)生體系漏洞的普遍反思，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革取向被反思。。不過(guò)，僅限于在行政體系的內(nèi)部交鋒卻在2005年發(fā)生了根本逆轉(zhuǎn)。因?yàn)榇蟊妭髅降膱?bào)道，發(fā)生在行政體制內(nèi)部的反思、批評(píng)與爭(zhēng)論開(kāi)始進(jìn)入公眾的視線，醫(yī)療體制改革的內(nèi)部爭(zhēng)議由此開(kāi)始轉(zhuǎn)向由社會(huì)公眾共同參與的公共商議，并成功影響著中央政府的政策議程設(shè)置。

在美國(guó)政治學(xué)家巴查赫(Peter Bachrach)和巴熱茲(Morton Baratz)看來(lái)，這是政治權(quán)力中非常重要的一面。兩位研究者在題為《權(quán)力的兩方面》的論文中提出，能否影響決策過(guò)程固然是權(quán)力的一面，能否影響議事日程的設(shè)置則是權(quán)力更重要的另一面。［13］香港政治學(xué)者王紹光把這一論點(diǎn)運(yùn)用于對(duì)中國(guó)問(wèn)題的分析，通過(guò)考察民眾關(guān)心的問(wèn)題是否被提上決策者的議事日程，認(rèn)為中國(guó)公共政策議程設(shè)置模式已發(fā)生巨大變化，并因而提出，公共政策的議程設(shè)置應(yīng)該是考量中國(guó)政治制度運(yùn)作的一個(gè)重要視角。［14］

2.2 第二階段(2006年10月—2008年10月):對(duì)于新醫(yī)改政策方案的不斷追問(wèn)到新醫(yī)改征求意見(jiàn)稿的出臺(tái)

在這一階段中，新聞報(bào)道主要聚焦于兩大議題:一是新醫(yī)改政策方案的具體內(nèi)容以及方案出臺(tái)的時(shí)間;二是新醫(yī)改政策方案的程序正當(dāng)問(wèn)題。醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立后，將關(guān)乎醫(yī)改各方面的九大課題公開(kāi)招標(biāo)，2007年初，協(xié)調(diào)小組委托國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織以及麥肯錫等6家研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，意在利用社會(huì)力量為決策提供參考。6家機(jī)構(gòu)的方案動(dòng)態(tài)由此成為新聞報(bào)道的追蹤內(nèi)容。此外，其他研究機(jī)構(gòu)和研究者同樣活躍在大眾傳媒上，國(guó)內(nèi)知名高校的相關(guān)研究者往往成為這一階段的重要消息來(lái)源。他們通過(guò)大眾傳媒發(fā)表見(jiàn)解闡述觀點(diǎn)，不僅成為對(duì)醫(yī)改備選方案評(píng)判的中堅(jiān)力量，同時(shí)還有效地?cái)U(kuò)大了醫(yī)改備選方案的范圍。“政府主導(dǎo)”與“市場(chǎng)主導(dǎo)”的方向之爭(zhēng)在這一階段則轉(zhuǎn)化成為在操作層面“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”的辯駁。

在這一階段，新醫(yī)改政策方案的程序正當(dāng)問(wèn)題成為另一極其重要的媒介議程。對(duì)于新醫(yī)改程序正當(dāng)性問(wèn)題的討論主要通過(guò)以下三個(gè)方面進(jìn)行:一是批評(píng)備選方案的不公開(kāi)。針對(duì)受委托機(jī)構(gòu)與協(xié)調(diào)小組簽定保密協(xié)議之事，批評(píng)新醫(yī)改的政策制定仍然“走了神秘主義、精英主義的路線”。二是批評(píng)民間機(jī)構(gòu)缺席新醫(yī)改備選方案。醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托的6家機(jī)構(gòu)以及后來(lái)進(jìn)入備選方案的4家機(jī)構(gòu)，涵蓋政府智庫(kù)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、國(guó)際組織以及私營(yíng)咨詢機(jī)構(gòu)，但卻缺乏民間機(jī)構(gòu)的身影。批評(píng)意見(jiàn)犀利地指出，民間機(jī)構(gòu)參與的缺失是一種“制度性的身份缺席”，而民間智庫(kù)的放開(kāi)、培育和吸納，恰恰是中國(guó)當(dāng)下公共決策制定中所亟需的。三是呼吁新醫(yī)改政策制定中的公民參與。建議備選方案要及時(shí)公之于眾，開(kāi)放給社會(huì)公眾充分參與討論，“這是區(qū)別公共政策的制定是不是具有民主性的重要標(biāo)志，而是不是具有民主性，又是公共政策能不能成功的根本保證”。甚至有許多報(bào)道把上一輪醫(yī)改的不成功歸因于“決策的民主程序缺失所致”［15］。

上述媒介議程在不同程度上得到了行政機(jī)構(gòu)的回應(yīng)。尤為突出的是，突破了以往公共政策由行政體系內(nèi)部主導(dǎo)并平衡各部門利益的決策模式，而是在備選方案階段開(kāi)始吸納多種社會(huì)力量參與。更重要的是，這些社會(huì)力量對(duì)于新醫(yī)改政策決策的參與已不再局限于僅僅依靠個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)人或部門，其參與目標(biāo)是形成政策制定的綜合方案，顯示出新醫(yī)改在決策過(guò)程中的開(kāi)放性［16］。此外，對(duì)于大眾傳媒上呼聲甚高的決策程序正當(dāng)性問(wèn)題，行政權(quán)力也給予了不同程度的回應(yīng)。如2007年3月，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳嘯宏在全國(guó)政協(xié)提案辦理工作情況通報(bào)會(huì)上，首次披露協(xié)調(diào)小組已經(jīng)平行委托了6個(gè)機(jī)構(gòu)分別制定醫(yī)改方案，并表示將采取公示等方式廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)。2008年兩會(huì)期間，時(shí)任衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng)、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺均明確表示醫(yī)改方案一定會(huì)公開(kāi)征詢意見(jiàn)。2008年4月，溫家寶總理主持召開(kāi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會(huì)。這次國(guó)家體制內(nèi)的征詢意見(jiàn)的22名與會(huì)者，以普通民眾為主。溫家寶在座談會(huì)上明確表態(tài)，經(jīng)過(guò)這一輪的征求意見(jiàn)之后，進(jìn)一步修改完善《意見(jiàn)》稿，適當(dāng)時(shí)候公開(kāi)征求全國(guó)人民的意見(jiàn)。2008年9月10日，溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，正式?jīng)Q定向社會(huì)廣泛公開(kāi)征求意見(jiàn)。10月14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》在發(fā)改委網(wǎng)站上全文發(fā)布，向全社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，歷時(shí)一個(gè)月。

2.3 第三階段(2008年10月—2009年4月):對(duì)于新醫(yī)改征求意見(jiàn)稿的評(píng)價(jià)到新醫(yī)改方案的正式出臺(tái)

這一階段的新聞報(bào)道主要圍繞著新醫(yī)改征求意見(jiàn)稿的具體內(nèi)容而展開(kāi)，主要包含三大塊媒介議程:

一是征求意見(jiàn)稿的艱澀難懂。央視主持人白巖松的觀點(diǎn)在四報(bào)的報(bào)道中被普遍引用。征求意見(jiàn)稿發(fā)布的次日，“新聞1+1”欄目即以《醫(yī)改方案需配“說(shuō)明書”》為題進(jìn)行討論，主持人白巖松戲稱在看病貴、看病難的基礎(chǔ)上還要再增加一條“看懂難”，方案過(guò)于“專、繞、澀、大、空”。《中國(guó)青年報(bào)》所披露的調(diào)查數(shù)據(jù)同樣顯示了類似結(jié)果，25%的被調(diào)查者反映“看不太懂”，而學(xué)者專家也要“費(fèi)了點(diǎn)時(shí)間才看得懂”，并因此發(fā)出“醫(yī)改方案究竟改在哪里”的疑問(wèn)，嚴(yán)詞批評(píng)“讓利益的涉及方無(wú)法參與其中發(fā)表意見(jiàn)，又如何能達(dá)到?jīng)Q策民主、廣泛調(diào)動(dòng)各方面積極因素的初衷呢?”。［15］

二是對(duì)于意見(jiàn)征求稿具體方案的解讀和爭(zhēng)議。第一階段關(guān)于醫(yī)改取向之爭(zhēng)，中央政府的表態(tài)被媒體普遍解讀為“政府主導(dǎo)派”勝出。意見(jiàn)稿中堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性這條主線得到了新聞報(bào)道的普遍贊同，但圍繞新醫(yī)改具體實(shí)施方案仍然存在“市場(chǎng)主導(dǎo)派”與“政府主導(dǎo)派”的激烈爭(zhēng)論。雙方的交鋒主要集中在如何切實(shí)推行“四個(gè)分開(kāi)”(政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi))。另外，如何在回歸公益性的前提下有效處理政府管控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的關(guān)系也成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題，基本藥物制度、公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率與改制重組等均得到比較充分的討論。而這些討論意見(jiàn)在正式頒布的醫(yī)改方案中則有不同程度的體現(xiàn)。

三是對(duì)意見(jiàn)征詢行動(dòng)的贊許。相較于對(duì)于征求意見(jiàn)稿內(nèi)容的眾說(shuō)紛紜，向社會(huì)公開(kāi)征詢意見(jiàn)這一做法則得到了媒體的更高評(píng)價(jià)，認(rèn)為“醫(yī)改方案的制定過(guò)程其實(shí)是一筆更大的財(cái)富”，“這樣的做法體現(xiàn)了對(duì)公民權(quán)利的尊重，也有利于匯集民智，以更好地完善和改進(jìn)《意見(jiàn)》”。［17-18］媒體對(duì)意見(jiàn)稿發(fā)布后公眾的反應(yīng)進(jìn)行了持續(xù)報(bào)道，特別是突出報(bào)道了公眾高漲的議政熱情，民眾發(fā)表意見(jiàn)的數(shù)字遞增以及民眾的具體意見(jiàn)均成為新聞報(bào)道的重要內(nèi)容，從而為新醫(yī)改的意見(jiàn)征詢行動(dòng)提供事實(shí)上的正面注腳。

行政部門對(duì)于新聞報(bào)道同樣做出了積極的反應(yīng)。對(duì)媒體關(guān)于意見(jiàn)稿艱澀難懂的質(zhì)疑，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺2008年10月20日回應(yīng)“想用所有的人都聽(tīng)得懂的語(yǔ)言說(shuō)一下中國(guó)醫(yī)改近期的五項(xiàng)目標(biāo)”，而發(fā)改委和衛(wèi)生部的官員則解釋意見(jiàn)稿只是綱領(lǐng)性文件，將刊出“醫(yī)改問(wèn)答”等文本。2009年4月7日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》以及《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》公開(kāi)發(fā)布。次日，發(fā)改委和衛(wèi)生部官員即召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)兩個(gè)文件進(jìn)行詳細(xì)解釋。征詢期間共收到社會(huì)公眾35929件建議，意見(jiàn)稿經(jīng)過(guò)190余處修改，最終形成正式文件。

3 共識(shí)與商討:基于民間立場(chǎng)的表達(dá)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)全球性的難解課題，牽涉的社會(huì)利益群體眾多。在價(jià)值多元和利益高度分化的當(dāng)今中國(guó)社會(huì)，這場(chǎng)發(fā)生在大眾傳媒話語(yǔ)空間的公共商討為何得以持續(xù)四年之久并引發(fā)中央政府的高度關(guān)注?這一問(wèn)題實(shí)質(zhì)上關(guān)涉大眾傳媒在報(bào)道這一問(wèn)題時(shí)所持有的價(jià)值立場(chǎng)。在本文討論的新醫(yī)改政策制定這一個(gè)案例中，“民間/社會(huì)立場(chǎng)”貫穿于新聞報(bào)道的始終。

按照國(guó)家與社會(huì)的二元區(qū)分法，當(dāng)代國(guó)家包括政治社會(huì)和市民社會(huì)兩個(gè)部分，政治社會(huì)相當(dāng)于國(guó)家/政府等權(quán)力執(zhí)行機(jī)關(guān)，市民社會(huì)主要指經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的共同體，他們以一系列的市場(chǎng)規(guī)則聯(lián)結(jié)起來(lái)，有其獨(dú)立活動(dòng)的領(lǐng)域和規(guī)律。國(guó)家行政權(quán)力的擴(kuò)張勢(shì)必將侵蝕社會(huì)領(lǐng)域，個(gè)人權(quán)利是抵擋國(guó)家公權(quán)肆意干涉的最后屏障，因此必須捍衛(wèi)和倡導(dǎo)民間/社會(huì)之“私權(quán)”［19］。“民間/社會(huì)立場(chǎng)”主要是相對(duì)于強(qiáng)大的國(guó)家行政公權(quán)而言，它提倡以民間/社會(huì)而非國(guó)家/政府的立場(chǎng)來(lái)報(bào)導(dǎo)和詮釋新聞事件，或發(fā)表評(píng)論。這一立場(chǎng)的理論傳承來(lái)自以哈耶克為代表的自由主義的政治哲學(xué)立場(chǎng)，強(qiáng)烈地表現(xiàn)出對(duì)國(guó)家機(jī)器作為“公權(quán)”的不信任和抗拒，同時(shí)表現(xiàn)出對(duì)民間/社會(huì)之“私權(quán)”的捍衛(wèi)和倡導(dǎo)［20］。

新聞報(bào)道的“民間/社會(huì)”立場(chǎng)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:

第一，對(duì)“改善國(guó)民健康福祉”的訴諸。這一訴諸在規(guī)范意義上和“公民權(quán)利”以及“公平”、“正義”的目標(biāo)相一致。這一基本訴諸在討論之初就得以確立。對(duì)醫(yī)療體制改革的批評(píng)集中于“醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差”以及“醫(yī)療服務(wù)的公平性下降”兩個(gè)主要問(wèn)題，而這兩個(gè)問(wèn)題涉及的不僅僅是社會(huì)民眾能否看得起病的具體事宜，更是對(duì)改革本身所奉行的基本價(jià)值的質(zhì)疑與批評(píng)。有學(xué)者認(rèn)為，在價(jià)值和利益高度分化的當(dāng)代中國(guó)社會(huì)，分析參與者加入公共討論的價(jià)值立場(chǎng)非常重要。在社會(huì)現(xiàn)實(shí)中每個(gè)人都懷有不同的利益訴求和價(jià)值取向，只有他們能夠以公眾的身份——超越其單純利益訴求和自身價(jià)值立場(chǎng)、反映的是公共利益和共同利益——而不是個(gè)人的身份參與商討，討論才是合法和正當(dāng)?shù)摹＃?］圍繞新醫(yī)改所能達(dá)成的共識(shí)正是源于對(duì)一些共同利益以及基本價(jià)值的追求。改善社會(huì)公眾的健康福祉是商討者們所追求的共同利益，而討論參與者所秉持的基本價(jià)值立場(chǎng)就是對(duì)改革過(guò)程“公平與公正”的訴求，其核心是，確保將有限的醫(yī)療資源的分配向弱勢(shì)群體傾斜，而不為強(qiáng)勢(shì)群體所侵占。［21］正是在上述公共利益和基本價(jià)值的基礎(chǔ)上，參與商討的各方達(dá)成了驚人的一致:對(duì)醫(yī)改失敗現(xiàn)狀的犀利批評(píng)以及對(duì)于新醫(yī)改決策過(guò)程中民眾參與的共同呼吁。

改善國(guó)民健康福祉的訴求同樣貫穿于今后改革方向之選擇的論述中。盡管對(duì)于新醫(yī)改改革取向以及具體的方案選擇上形成了激烈的爭(zhēng)辯，并分化成“政府主導(dǎo)”與“市場(chǎng)主導(dǎo)”兩大陣營(yíng)，但正因?yàn)榫哂辛藢?duì)社會(huì)公眾健康福祉的共同關(guān)懷，討論參與者仍然能在巨大的分歧中形成對(duì)話，并就政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療行業(yè)的總體投入、優(yōu)先建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度等問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。

第二，民間消息來(lái)源的運(yùn)用。新聞報(bào)道往往是新聞傳媒和“社會(huì)行動(dòng)者”共同建構(gòu)的結(jié)果，而在有些研究者看來(lái)，消息來(lái)源的引用，直接決定著新聞媒體對(duì)于社會(huì)事實(shí)的定義。［22］我國(guó)新聞事業(yè)是“黨的喉舌”的性質(zhì)，在新聞實(shí)踐中則直接表現(xiàn)為國(guó)家/政府在報(bào)道中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，成為主要甚至壟斷的消息來(lái)源。在本個(gè)案中，行政官員在大眾傳媒視域中的話語(yǔ)壟斷被部分顛覆，與之相伴的是民間消息來(lái)源得到了更多出場(chǎng)和表現(xiàn)的機(jī)會(huì)。這突出表現(xiàn)在醫(yī)患糾紛報(bào)道中病人及其家屬成為新聞故事的主角，消息來(lái)源往往以受害者的形象出現(xiàn)，講述其在醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)中所遭受的痛苦經(jīng)歷。在中國(guó)普遍缺乏利益表達(dá)渠道的當(dāng)下，通過(guò)“受難”式的新聞敘事，普通民眾至少可以此公開(kāi)表達(dá)其利益訴求。

在媒介舞臺(tái)上活躍的還有專家學(xué)者的身影。本文之所以把專家學(xué)者同樣視為民間/社會(huì)消息來(lái)源，乃因其專業(yè)知識(shí)具有獨(dú)立性。從身份歸屬看，大多數(shù)專家學(xué)者仍然占據(jù)國(guó)家或體制內(nèi)的位置。學(xué)者在分析當(dāng)代中國(guó)思想論爭(zhēng)時(shí)認(rèn)為，知識(shí)生產(chǎn)的主要環(huán)節(jié)都依賴于國(guó)家權(quán)力提供的可能性空間，知識(shí)場(chǎng)域仍然附屬于國(guó)家權(quán)力場(chǎng)域，其獨(dú)立性遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有確立。但這并不意味著當(dāng)下的知識(shí)界完全是國(guó)家權(quán)力的附庸。事實(shí)上，20世紀(jì)90年代以來(lái)專業(yè)主義在知識(shí)領(lǐng)域的興起既在很大程度上消解了“政治干涉”，又依靠其“學(xué)理性”獲得了有別于政治話語(yǔ)的權(quán)威正當(dāng)性。正如曼海姆的斷言，現(xiàn)代知識(shí)分子以“說(shuō)理”獲得“權(quán)力”。在這個(gè)意義上，專家學(xué)者所擁有的專業(yè)知識(shí)的相對(duì)獨(dú)立性，顯示了其獨(dú)立于國(guó)家/政府的特征。還有一部分特殊人群的表達(dá)作用同樣不可忽視。他們來(lái)自政治體制內(nèi)部，但他們的身份又多少有些“特殊”:有的是已經(jīng)離任的高級(jí)官員，有的屬于“半官半學(xué)”，有的來(lái)自政協(xié)和人大——這兩個(gè)行政部門往往被看作在我國(guó)政治體制內(nèi)承擔(dān)一定民意表達(dá)職能。他們屬于政策“內(nèi)圈人”，但持有“改善國(guó)民健康福祉”的共同關(guān)懷，敢于為了公眾利益披露信息。從這一點(diǎn)看，我們?nèi)钥砂阉麄円暈椤懊耖g/社會(huì)”的立場(chǎng)。

4 結(jié)語(yǔ)

如何評(píng)價(jià)這場(chǎng)持續(xù)近四年、發(fā)生在大眾傳媒話語(yǔ)空間的協(xié)商民主?對(duì)此我們要持辯證主義態(tài)度，既要認(rèn)識(shí)到它所具有的歷史意義，又不能過(guò)于夸大。

這場(chǎng)公共商討的積極意義是毋庸置疑的。如前所述，大眾傳媒為人們提供了醫(yī)療體制改革的多維圖景，提供了話語(yǔ)交流平臺(tái)和傳播通道，并促成中央政府采取一定的措施予以回應(yīng)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公眾對(duì)新醫(yī)改的政治參與。換言之，在中國(guó)現(xiàn)有的主導(dǎo)政治模式中，大眾傳媒上所進(jìn)行的政策協(xié)商，為中央政府的政策決策提供新的正當(dāng)性管道。

但不可否認(rèn)的是，大眾傳媒上的協(xié)商民主又深受政治管控的約制。從身份性質(zhì)上看，中國(guó)大眾傳媒是“黨的新聞事業(yè)”，新聞傳媒作為傳播信息和溝通交流的專業(yè)機(jī)構(gòu)，并沒(méi)有其獨(dú)立性，其運(yùn)作的主要環(huán)節(jié)都是由“外來(lái)的”國(guó)家權(quán)力所掌控的。在這樣的身份前提下，大眾傳媒上的公共商談之所以可能，其首要前提是必須確保商談議題的“政治正確性”。

［1］孫立平.博弈:斷裂社會(huì)的利益沖突與和諧［M］.北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2006.

［2］許紀(jì)霖.北大改革與商議性民主［J］.學(xué)海，2005(5):42-48.

［3］林尚立.協(xié)商民主:對(duì)中國(guó)民主政治發(fā)展的一種思考［J］.學(xué)術(shù)月刊，2003(4):19-25.

［4］陳家剛.生態(tài)文明與協(xié)商民主［J］.當(dāng)代世界與社會(huì)主義，2006(2):82-86.

［5］陳剩勇，杜潔.互聯(lián)網(wǎng)公共論壇與協(xié)商民主:現(xiàn)狀、問(wèn)題和對(duì)策［J］.學(xué)術(shù)界，2005(5):35-47.

［6］哈貝馬斯.在事實(shí)與規(guī)范之間［M］.童世駿，譯.北京:三聯(lián)書店，2003.

［7］詹姆斯·庫(kù)蘭.大眾媒介與社會(huì)［M］.楊擊，譯.北京:華夏出版社，2006.

［8］徐湘林.以政治穩(wěn)定為基礎(chǔ)的中國(guó)漸進(jìn)政治改革［J］.戰(zhàn)略與管理，2000(5):16-26.

［9］何增科.漸進(jìn)政治改革與民主的轉(zhuǎn)型［J］.北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2004(3):3-14.

［10］許紀(jì)霖.在合法與正義之間——關(guān)于兩種民主的反思［J］.戰(zhàn)略與管理，2001(6):113-120.

［11］葛延風(fēng).只是制度設(shè)計(jì)問(wèn)題［N］.中國(guó)青年報(bào)，2005-07-29.

［12］張沉.政府主導(dǎo)基本定型，醫(yī)改方向之爭(zhēng)終結(jié)［N］.經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，2006-10-28(30).

［13］Bachrach，Baratz.Two faces of power［J］.American Political Science Review，1962，56(4):47-52.

［14］王紹光.中國(guó)公共政策議程設(shè)置的模式［J］.中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2006(5):86-99.

［15］黃小偉.新醫(yī)改方案的老問(wèn)題［N］.經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，2008-10-23.

［16］王紹光，樊鵬.政策研究群體與政策制定——以新醫(yī)改為例［J］.政治學(xué)研究，2011(2):36-51.

［17］董偉.醫(yī)改的方案民意的體現(xiàn)［N］.中國(guó)青年報(bào)，2008-10-15.

［18］謝衛(wèi)群.醫(yī)改，植根在民意的土壤［N］.人民日?qǐng)?bào)，2008-10-16.

［19］成慶.國(guó)家與社會(huì)的再想象—關(guān)于市民社會(huì)的論爭(zhēng)［M］//許紀(jì)霖，羅崗.啟蒙的自我瓦解:1990年代以來(lái)中國(guó)思想文化界重大論爭(zhēng)研究.吉林:吉林出版集團(tuán)有限責(zé)任公司，2007.

［20］李艷紅.大眾傳媒、社會(huì)表達(dá)與商議民主——兩個(gè)個(gè)案分析［J］.開(kāi)放時(shí)代，2006(6):5-21.

［21］章平.大眾傳媒上的公共商議——對(duì)醫(yī)療體制改革期間轉(zhuǎn)型期報(bào)道的個(gè)案考察［J］.新聞大學(xué)，2010(4):99-111

［22］臧國(guó)仁.新聞媒體與消息來(lái)源—媒介框架與真實(shí)建構(gòu)之論述［M］.臺(tái)北:三民書局，1999.