醫療過失的司法認定探析
——基于243例醫療損害賠償訴訟民事判決的數據

唐小華 段雙霞 牛紅娟 呂雪強 石菊花 肖衛華

南華大學公共衛生學院 湖南衡陽 421001

醫療糾紛是全世界的問題［1］，近年來，我國醫療糾紛已成為社會關注的熱點問題，各地法院受理的醫療損害賠償糾紛案件有增無減，而法院審理這類案件的難點在于判定醫療過失和因果關系，其中醫療過失又是構成醫療損害賠償責任的前提和基礎。多年來，醫療糾紛案件的審理因法律適用的二元化，破壞了我國司法統一的法治原則，導致醫患雙方難以信服。2010年7月1日起實施的《侵權責任法》第七章規定了醫療損害責任，為司法處理醫療糾紛提供了統一的法律依據。本文擬采用數據統計和內容分析的方法，對我國醫療過失進行實證研究，探討醫療過失判定的基本情況、疑難問題和標準依據，為促進醫療損害責任的正確理解和法律適用有所裨益。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于中國法院網、匯法網、北大法律信息網、北大法意網、全球法律法規網等網站的案例數據庫，以“醫療損害”為關鍵詞進行檢索，共收集了243份民事判決書。由于法律專業網站的案例數據庫存在不同的收錄來源，因此，各網站收錄的醫療損害賠償案例在絕對數量上有較大差異，而同一網站就會有相同的數據來源，據此相對數值更具可比性。由于中國法院網的案例數據更全面，統計出的數據更可靠，更符合醫療損害賠償訴訟案件的分析，所以，本文采用的裁判文書中近90％為中國法院網的裁判文書庫中的案例，案件時間跨度為2005—2010年，其中2010年的案件占案件總數近50％，以“醫療損害賠償糾紛”為案由的案件約占54％，以“醫療事故損害賠償糾紛”為案由的案件約占31％，還有小部分以“醫療過失損害賠償糾紛”為案由提起的訴訟。

1.2 研究方法

采用實證分析法，將收集來的醫療糾紛案例作為研究樣本，就我國通過民事訴訟解決醫療糾紛的核心問題——醫療過失的相關因素進行統計和分析。

2 結果

243份判決書中，一審判決書97份，二審判決書118份，再審判決書28份。

2.1 醫療過失認定依據

在243例醫療糾紛案件中，人民法院依據醫學會、司法鑒定機構的鑒定結論和未經鑒定直接認定醫療過失的情況見表1。可見，司法實踐中大部分醫療糾紛案件是以醫學會作出的醫療事故技術鑒定結論作為認定是否有醫療過失的依據。

表1 醫療糾紛案件鑒定機構參與鑒定情況

2.2 醫療過失類型

在243份判決書中，由醫學會對139例醫療糾紛作出醫療事故技術鑒定結論的情況如表2。可以看出，人民法院審理醫療糾紛案件中屬于醫療事故之醫療過失占大部分，而非醫療事故之醫療過失占少部分。

表2 醫學會對139例醫療糾紛案件定性情況

2.3 醫療過失責任程度

在243例醫療糾紛案件中，醫療過失責任程度的情況見表3。從表3中可見，醫療糾紛案件中醫療機構負主要責任、完全責任、同等責任的案件合計為36.22％，而醫療機構無責任的案件僅為0.41％，表明人民法院處理醫療損害賠償訴訟時，對醫療機構存在醫療過失的案件，多數判決需承擔賠償責任。在理論上，人民法院對醫患雙方在醫療損害責任的分擔上，以醫患雙方過錯程度確定其責任比例，而在司法實踐中，直接以鑒定結論中醫療過失責任程度為依據確定醫患雙方需要承擔的責任，一般都沒有從法律上進行審查和法律判斷。然而，不管是醫療事故技術鑒定還是醫療過錯司法鑒定都屬于醫學判斷，與侵權責任法中的醫療過失是不同的概念和要件。

表3 243例醫療糾紛案件過失責任程度情況

2.4 醫療過失認定標準

判斷醫療過失的一般標準歸納為三類：診療規范標準、理性醫生標準、醫療水平標準。［2］診療規范標準是指醫療專業人士對于特定醫療行為需共同遵循的規則或慣例。理性醫生標準是指醫療活動中合理的、稱職的執業者在相同或類似情況下應具備的醫療技能，履行相同的照護義務。醫療水平標準是指醫務人員在施行診療行為時臨床實踐的醫療水平，在臨床上可作為論斷醫療機構或醫師責任基礎的一個水平。243例醫療糾紛案件的醫療過失認定標準如表4。可見，在我國司法判定醫療過失以診療規范標準為主。

表4 243例醫療糾紛案件醫療過失判斷標準分類情況

2.5 醫療過失的情形

診療活動是多因素參與和動態變化的過程，具體包括診斷、治療、手術、注射、麻醉、輸血、用藥、護理、說明、轉診等環節。［3］對醫療過失發生所在的環節進行統計，分析情況如表5。其中，診斷過失和治療過失合計51.85％，說明醫療過失半數以上發生在診斷和治療環節。可見，診療水平和技術質量的問題是導致醫療過失的主要原因。

表5 243例醫療過失發生的環節分析情況

3 討論

3.1 醫療過失判定標準不一，法律論證不力

在醫療糾紛案件中，判決文書說理部分的中心論題在于闡釋醫療損害賠償責任的構成要件，重點之一是判定醫療過失，論證其標準、依據、理由，對醫療過失作出法律判斷。不管是醫療事故技術鑒定，還是醫療過錯司法鑒定，都屬于醫學判斷，醫學判斷不同于法律判斷，對醫學判斷應經過司法活動按照法律標準進行審查、分析、論證，在此基礎上，從法律角度對醫療行為是否有過失作出判定。在所研究的案例中判定醫療過失的標準不一，多數采用診療規范標準，基本上直接援引鑒定結論，未將醫學判斷和法律判斷相結合對醫學鑒定結論進行法律論證，導致醫患雙方對判決難以信服，未能發揮司法應有的法律功能和社會作用。

3.2 醫療過失鑒定機制二元化導致醫療過失認定復雜化

從統計數據中發現，司法實踐中醫療鑒定比較混亂，醫療事故技術鑒定依照《醫療事故處理條例》以及醫療衛生管理法律法規和部門規章進行，而司法鑒定依據《司法鑒定程序通則（試行）》及其相關法律法規和規章進行。［4］根據《醫療事故處理條例》，醫療事故技術鑒定只作出是否構成醫療事故的結論，對醫療行為是否存在過失不予認定，法院往往把醫療事故當作醫療過失。另外，在實踐中法院又同意患方申請醫療過失司法鑒定，或者醫療事故技術鑒定不構成醫療事故后重新進行醫療過失司法鑒定，導致在訴訟中出現重復鑒定、交叉鑒定、不同的鑒定程序、不同的鑒定結論等情形，既浪費司法資源、拖延審理周期，又損害鑒定的公信力，導致醫療過失認定復雜化。

3.3 醫療過失責任程度認定不規范，闡釋不明確

醫療事故中醫療過失責任程度分為完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任。［5］醫療過錯鑒定中醫療過失參與度分為100％、75％、50％、25％、0％。但是，在所研究的樣本中，對醫療過失在患者人身損害中所處地位和所起作用的程度多數分析不夠和闡釋不明，直接以鑒定結論認定責任程度，特別是患方分擔責任的情形分析不夠，患方什么因素參與醫療損害中往往不明確。

4 政策建議

4.1 確立醫療水平為判定醫療過失的法律標準

《侵權責任法》第57條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔損害賠償責任。”可見，以當時醫療水平作為我國醫療過失認定標準有了明確的法律依據。但是，什么是當時醫療水平？如何判斷醫療行為是否達到當時的醫療水平？履行的診療義務是否符合當時的醫療水平？法律上的醫療水平和醫療上的醫療水平是否是一回事？我們要認真研究和借鑒國外有關醫療過失的學說、經驗，特別是日本的理論和經驗，需要法律界、司法界和醫療界的合作研究、互相溝通、達成共識。

4.2 建立一套可操作性的醫療過失認定規則

醫療過失屬于法律判斷，醫療水平屬于醫療判斷，以醫療水平作為認定醫療過失的標準，需要醫學與法律互相配合、協調，建立一套可操作性的程序和衡量因素的認定規則。對于診療服務是否達到當時的醫療水平，雖然屬于醫療判斷，是醫療自治的范圍，但不是說法律對此必須絕對服從和接受，最高人民法院應盡快制定《審理醫療損害賠償案件若干規定》，對包括醫療過失等法律問題的司法認定作出可操作性的規定，為準確適用《侵權責任法》有關醫療損害責任的規定提供統一的尺度。

4.3 建立統一的醫療損害鑒定機制

醫療事故技術鑒定工作通常是由醫學理論扎實和臨床經驗豐富的臨床醫學專家承擔，而醫療過錯司法鑒定是由法醫鑒定人運用法醫臨床學進行鑒定。法醫學和臨床醫學是兩個不同的醫學領域，法醫鑒定人不是臨床醫師，也不具備臨床醫師的執業資格，其所掌握的知識結構缺乏相應的臨床醫學知識作為支撐，同時對本應具備的豐富臨床經驗又相對匱乏，并不能解決臨床診療中遇到的問題。可見，醫療事故技術鑒定對整個的診療過程比一般的法醫鑒定人更專業，對是否達到當時的醫療水平、是否履行診療義務的判斷更科學、更客觀、更合理，但是存在的主要問題是：鑒定過程不夠透明、操作程序不夠規范、鑒定人不負責質證。因此，應將醫療事故技術鑒定和醫療過錯司法鑒定兩種體制的優勢結合起來，建立新的醫療損害鑒定機制。以醫療過失司法鑒定機制為基礎，有必要吸收臨床醫學專家通過法律程序注冊為司法鑒定人員，或者至少由臨床醫學專家組提供專家分析意見，作為法醫鑒定人的鑒定依據，或者與臨床專家共同鑒定，作出形式正義和實質正義的鑒定結論。

［1］高也陶.中美醫療糾紛法律法規及專業規范比較研究［M］.南京：南京大學出版社，2003.

［2］石熙泰.醫療過失的判斷基準［J］.金成華，譯.民商法論叢，2007（37）：261-284.

［3］艾爾肯.論醫療過失的判斷標準［J］.遼寧師范大學學報：社會科學版，2007，30（3）：22.

［4］許惠春，葉向陽，元述偉.當前我省醫療糾紛審理情況的調研報告［J］.法治研究，2010（8）：91-97.

［5］崔曉，劉巖，程艷敏.962例重大醫療過失行為與醫療事故上報數據統計分析［J］.衛生軟科學，2009，23（6）：673-676.