鄉鎮衛生院負責人對機構績效考核的認知評價
——基于甘肅省衛Ⅺ項目縣的調查

康 琦 曹永春 陳家應 林振平 李安琪 錢東福

1． 南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029 2． 甘肅省衛生廳 甘肅蘭州 730050

隨著新醫改的實施，政府對農村基層醫療衛生的投入正在逐步增加，困擾農村衛生服務發展的資金問題正在逐步得到解決。在政府衛生投入增加的同時，如何保證農村衛生服務質量，有效提高衛生服務機構的運行效率，控制醫療衛生費用的不合理增長，將是衛生改革的重點問題，也會直接影響政府投入在保護居民健康方面作用的發揮。鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生網絡的樞紐和中心，是農村居民基本醫療衛生服務的主要提供者，對鄉鎮衛生院實施績效考核，保證資金投入的效率和政府衛生目標的實現，具有重要的現實意義。

“衛Ⅺ項目”是由世界銀行貸款及英國政府贈款，2009年開始在我國八個省、四十個縣范圍內開展的農村衛生綜合性全面改革試點項目，其中，完善加強鄉村衛生機構的績效管理是該項目的一項重要內容。甘肅省皋蘭、會寧、康樂、甘谷與靜寧五個縣是衛Ⅺ項目縣。2009年10月，甘谷縣開始績效考核試點，2010年五縣均已基本開展了對鄉鎮衛生院的機構績效考核，考核周期均為半年，各縣考核內容基本一致，主要涉及綜合管理、基本醫療服務、公共衛生服務、患者滿意度四個方面，其中以基本醫療服務和公共衛生服務為主，基本醫療服務這一維度所占分值比重在30%～32%之間，公共衛生服務的比重在30%～45%之間，患者滿意度這一維度的比重均在6%以下。績效考核結果均分為四個等級(優秀、良好、合格、不合格)，主要與政府財政補助(一般預算支出)掛鉤，將考核不合格的機構扣減節余的政府補助和獎補資金用于得分排名靠前的機構。為了解甘肅省各項目縣鄉鎮衛生院負責人對績效考核實施的認知評價情況，本研究特進行了專題調查。

1 資料與方法

利用自行設計的調查問卷，對甘肅省衛Ⅺ項目縣的所有鄉鎮衛生院績效管理負責人進行調查。五縣共有94個鄉鎮衛生院，實際回收了85份有效問卷，有效回收率為90.4%。另外，分別從甘谷、會寧、皋蘭三縣各選取兩個績效管理開展較好的鄉鎮衛生院，對院長進行深入訪談。運用EpiData 3.1建立數據庫，雙機錄入問卷資料并進行邏輯審核。采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行描述統計分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

此次調查的鄉鎮衛生院績效管理負責人絕大部分為衛生院院長，有77人，占90.6%。被調查者平均年齡為40.1歲(實際回答人數為80人)，20～39歲的占51.2%(41人)，40～49歲的占41.2%(33人)，50歲以上的占7.5%(6人)。從事管理工作的平均年限為8.8年(實際回答人數為81人)，5年以下的占29.6%(24人)，5～9年的占38.3%(31人)，10～14年的占14.8%(12人)，15年以上的占17.3%(14人)。學歷構成中，最高學歷在大專及以上者有78.8%(67人，其中本科有23人)，中專學歷者占20%(17人)，只有1人是高中。

2.2 對鄉鎮衛生院績效考核的認知評價

2.2.1 績效考核效果的評價

鄉鎮衛生院負責人對機構績效考核效果的評價見表1。認同績效考核改善公共衛生服務質量效果的人最多，有25.9%的負責人認為改善效果很好，52.9%的負責人認為效果較好，兩者合計達78.8%。24.7%的負責人認為績效考核改善醫療服務質量的效果很好，40.0%的負責人認為效果較好，二者合計為64.7%。總體來看，鄉鎮衛生院負責人對績效考核的實施效果還是比較認可的。

表1 鄉鎮衛生院負責人對機構績效考核效果的認知評價

注： 以上五個問題實際回答人數分別為85、85、67、84、84人。

另外，關于績效考核對鄉鎮衛生院公益性服務的影響(實際回答人數為84人)，有67.9%(57人)的被調查者認為目前的績效考核有利于衛生院回歸公益性，有21.4%(18人)的負責人持否認觀點，另有9人回答“不清楚”。

2.2.2 對績效考核指標的評價

鄉鎮衛生院負責人對考核指標的評價情況見表2。對存在的問題認知中，認為存在“指標過于繁雜”的人數比例最高，為59.5%；其次是“指標難以測量”、“考核標準高，難以達到”(均為57.1%)。訪談也發現有的衛生院負責人反映目前的考核項目很多，而且考核標準較高，往往是忽視了各地的實際情況，如某院長提到：“農村外出打工人口多，人口登記制度又不完善，此部分人口公共衛生服務難以開展，但績效考核一味要求高指標。”

認為存在“指標不能反映真正績效”問題的有35.7%，根據訪談，有衛生院負責人反映有些內容沒有在考核中體現，如“各地區地理環境不同，入戶開展公共衛生服務，付出的勞動強度不同，難以在考核中體現。”

表2 鄉鎮衛生院負責人對考核指標的評價情況

注： 以上問題實際回答人數均為84人。

2.2.3 對績效考核障礙的認知

被調查者認為，影響衛生院實施績效考核的障礙排在前三位的分別是：政府投入缺乏長效保障機制(73.2%)、缺乏科學有效的考核機制(68.3%)、缺乏科學合理的考核方案(64.6%)(表3)。

訪談發現，衛生院院長反饋衛生院日常運行時面臨投入不足和人才缺乏問題的較多，他們提到“投入還是不足，水電等平時運行的經費幾乎沒有”，“目前主要依靠公共衛生經費來彌補其他各項支出”。“如果人員到位了，能獨立開展工作了，才可以考核他的工作，他沒法看病，就沒法考核。比如有個衛生院，整個衛生院沒有一名人員有資質。因為在農村偏僻地區，實際情況就是如此。”此外,衛生院方面也表示考核負擔大，“相比以前，現在已經多了很多公共衛生工作，還要準備上面的考核，有時影響到了我們正常工作的開展”。

表3 鄉鎮衛生院負責人對績效考核障礙的認知情況

注： 該問題實際回答人數為82人。

3 討論與建議

3.1 完善鄉鎮衛生院的補償機制，確保合理補償及時到位

衛生投入是健康和衛生事業發展的基礎和保證，其水平和分布對衛生服務水平和質量有較大影響。[1]尤其是在鄉鎮衛生院，投入和人才是其績效考核實施和效果發揮的基礎條件。被調查者認為，影響衛生院實施績效考核的主要障礙是“政府投入缺乏長效的保障機制”的比例最高。所以，完善鄉鎮衛生院的補償機制特別重要，尤其在實施基本藥物零差率銷售以后，政府應該在考核衛生院用藥合理性的基礎上，根據其銷售量給予合理的補償，并確保及時到位、不拖欠；還要適當提高醫療服務價格，緩解衛生院醫療收不抵支的情況。除了人員的基本工資和公共衛生經費以外，還要考慮鄉鎮衛生院日常運行的經費問題。

3.2 通過績效考核合理引導衛生院平衡基本醫療和公共衛生服務

鄉鎮衛生院作為農村三級衛生網絡的樞紐，承擔著為農村居民提供基本醫療和公共衛生服務的職能。而目前衛生院基本醫療服務有過于弱化現象，如訪談時許多院長就反映“衛生院目前主要在開展公共衛生服務”、“公共衛生服務工作量很大”。實地調研三縣的考核方案顯示，公共衛生服務這一維度所占的分值比重均為最高(特別是會寧、皋蘭達到45%)。衛生行政部門應通過績效考核合理引導衛生院平衡基本醫療和公共衛生服務，在績效考核指標和標準的設定、指標權重分配、激勵政策導向等方面，都需要突出基本醫療和公共衛生服務的同等重要性，避免基本醫療服務能力的弱化。

3.3 建立結構簡單、操作性強、靈敏度高的績效考核指標體系

國外初級衛生保健的績效考核多由全國性組織在一定的理論或邏輯框架下建立初級衛生保健機構或人員的績效考核體系。[2-4]而調查地區績效考核方案主要由各縣根據國家有關規定，結合縣衛生局工作情況自行設計，在設計績效考核指標時，一級、二級指標還比較明確，而三級指標往往就回到了傳統的工作檢查，每個三級指標幾乎都有很多細則構成，有的縣的具體扣分細則達到了好幾百個，所以實際考核項目很多，59.5%的衛生院負責人表示考核指標過于繁雜。這不僅增加考核工作量，而且衛生院疲于應付考核，易出現造假。所以，應該建立與我國醫改目標統一的績效評價理論原則和評價框架，并進一步探索一套結構簡單、操作性強、靈敏度高的關鍵績效考核指標體系。

3.4 做好績效管理的系統實施，達到績效的持續改進

績效管理是一個系統過程，包括績效計劃、績效實施(溝通)、績效評價(考核)和績效反饋。[5]調查地區目前還主要關注考核這一環節，其他環節做的還不夠，沒有上升為真正的績效管理。如有院長反映“考核過后上級部門沒有針對性的指導”，反饋不足。衛生行政部門應該建立基于持續改進的績效管理模式，并根據績效管理的系統要求，做好績效管理的各個環節，特別是目前較薄弱的反饋環節，應給衛生院做好反饋指導，并調整下一階段改進的目標和計劃，形成績效管理的良性循環，達到績效的持續改進。另外，應該優化績效考核手段，將日常對衛生院的督導工作和績效考核有機結合。國外早有研究表明，衛生服務機構績效管理的有效性很大程度上取決于信息系統[6]，所以應該推進信息系統的建立，利用信息系統動態實時監控相關的考核指標信息。

3.5 重視績效考核結果的非經濟激勵作用

目前，有關績效考核結果的應用比較薄弱，對考核結果劃分的等級區間及其對應的支付比例都比較粗放，有關激勵機制有待完善。有9.5%的負責人表示考核結果與財政補助分配掛鉤的效果較差，而且非經濟方面的激勵較少。多數國家的研究和實踐均證明，僅僅開展績效考核卻沒有基于考核結果的激勵措施，是很難實現績效改善的。[7]各地區在經濟激勵方面應該更加科學合理的測算支付比例，在“績效考核是為了考核提高而不是為了罰錢”的基礎上，適當拉開各區間的支付水平。另外有研究表明，非經濟激勵對于農村地區醫生工作積極性具有重要影響。[8]所以，在目前財政投入壓力較大的情況下，應該重視非經濟激勵。衛生院考核除了可以與院長的任免、職務的升降掛鉤外，還可以與員工職稱晉升、進修學習的指標掛鉤。

參 考 文 獻

[1] 孟慶躍. 政府衛生投入分析和政策建議[J]. 中國衛生政策研究, 2008, 1(1): 5-8.

[2] 譚曉紅. 績效提升中的指標應用：美國、英國、澳大利亞績效提升的最新實踐[J]. 中國衛生質量管理, 2005, 12(2): 69-72.

[3] Watson D, Broemeling A M, Wong S T. A results-based logic model for primary healthcare: a conceptual foundation for population-based information systems[J]. Healthcare Policy， 2009, 91( 5): 35-46.

[4] Carla A, Sergio P. Challenges for performance assessment and improvement in primary health care: The case of the Portuguese health centers[J]. Health Policy, 2009, 91(1): 43-56.

[5] 付亞和, 許玉林. 績效考核與績效管理[M]. 北京： 電子工業出版社, 2003.

[6] Ballantine J, Brignall S, Modell S. Performance measurement and management in public health services: a comparison of U.K. and Swedish practice[J]. Management Accounting Research, 1998， 9(1): 71-94.

[7] Maynard A. Payment for Performance: International experience and a cautionary proposal for Estonia[R]. WHO Regional Office for Europe, 2008.

[8] 杜修立, 俞樵. 農村醫療機構醫生激勵問題研究：基于金華農村地區的實證分析[J]. 中國衛生經濟, 2010, 29(11): 52-54.