加強循證決策:不改善衛生系統管理，可能嗎?

Reza Majdzadeh Bahareh Yazdizadeh Saharnaz Nedjat Jaleh Gholami Sharareh Ahghari

德黑蘭醫科大學公共衛生學院 伊朗 德黑蘭 141786

每年，衛生領域都會開展大量研究，關鍵問題是這些研究對促進健康和改善衛生公平性發揮了多大作用?世界衛生組織“Knowledge for Better Health”報告重點關注了這一問題。報告指出:利用知識并制定健康促進的干預措施只是一方面，如何利用知識執行干預措施更加重要。［1］世界銀行預計，為了實現衛生領域的千年發展目標，每年需要投入200億～250億美元，并且前提是衛生領域采用了有效的循證決策。［2］鑒于資源有限，循證決策變得異常重要，因為政府沒有額外的資源用以進行決策流程試驗。

1984年，醫學教育被納入伊朗衛生服務部并形成了衛生和醫療教育部(Ministry of Health and Medical Education，MOHME)，此舉具有新的內涵。［3］原則上，該機構應該能減少循證決策的障礙，特別是彌合研究和決策之間的鴻溝。然而，有證據表明，在伊朗充分利用知識進行循證決策任重道遠。［4］近年來，為加強循證決策，伊朗政府采取了一些干預措施，包括呼吁大規模采用研究計劃書(research proposals)，將醫科大學2%的資金用于衛生服務研究［5］，以編制并執行系統綜述(systematic review)及實踐指南(practice guidelines)為目標進行能力建設［6］和在MOHME成立衛生技術評估中心［7］。所有這些干預措施都證明了伊朗決策機構將衛生系統帶上循證決策軌道的決心。盡管到目前已經采取了一些積極措施，但現在的問題是還可以采取哪些進一步的措施改進循證決策呢?

Hyder等調查了包括伊朗在內的6個發展中國家的循證決策障礙，結果表明主要障礙來自于證據的交流和傳播以及政治背景影響。［8］本研究在Hyder等之前即已制定研究計劃，并獨立完成，可以視作驗證Hyder等人研究結果的一種途徑。確定改善循證決策途徑的最重要一步是認清決策機構在循證決策過程中將面對的障礙。本研究旨在確定整合后的伊朗衛生系統在循證決策方面的障礙。

1 研究方法

1.1 研究設計與抽樣方法

根據研究目標，本研究采用了定性研究和立意抽樣(purposive sampling)方法。研究對象包括衛生和醫療教育等部門的決策者、研究管理者、臨床醫生和研究者。研究小組選取了兩所大學的教職人員:一所大型大學(具有多個互補專業、國家級教育和研究水平)，另一所屬于低一級的大學(負責一般項目的教研，并向地方人口提供服務)。

1.2 數據收集方法

為方便數據采集，組織研究者和衛生服務人員進行焦點小組討論(focus group discussions，FGDs)并對決策者和管理者進行了深度訪談。因為決策者和管理者通常都會忙于工作，不可能在同一時間聚集到一個地點，因此采用深度訪談以采集數據。完成每次訪談和焦點小組討論需要花費1～1.5小時。每次小組討論平均參與人數是4人。訪談持續進行直至獲得所需的全部數據，其中一人進行采訪，另一人做筆錄。

訪談問題包括伊朗知識轉化的障礙、其原因和可能的解決方案。為設計深度訪談和焦點小組提綱，采用了德黑蘭醫科大學(Tehran University of Medical Sciences，TUMS)知識轉化模型［9］，該模型展示了知識轉化過程中從產生證據到決策的不同階段。采用該模型旨在分析衛生組織系統的證據采集情況。

所有訪談和討論所調查的問題相同。但是，隨著討論的深入，結合每個參與者進行了相關主題討論(決策者、管理者、研究者和/或醫務人員)。

1.3 資料分析方法

采用主題分析方法處理定性數據［10］，首先，進行了文本閱讀并將障礙編碼成不同主題;最后，合并類似主題并進行分類。為確保分析結果的可靠性，每個研究小組單獨抽調了兩名人員檢查深度訪談和焦點小組討論的文字記錄。如果出現歧義，小組就主題選擇做最終決策。

1.4 倫理事宜

項目提議遞交至德黑蘭醫科大學研究事務部并由倫理委員會負責審批。描述完每次研究目的后，每個討論環節開展之前都要獲得參與者的口頭許可。參與者同樣會被告知，如果認為有必要，可以隨時要求停止錄音。

2 結果

開展了13次深度訪談和6次焦點小組討論。所有研究參與者都同意參與此項研究。為方便理解，將參與者描述的循證決策障礙分為三大類:(1)決策者特征;(2)決策環境;(3)研究系統。表1列舉了障礙清單。參與者引言標注為楷體。結合研究者在證據鏈采集及應用中的作用，他們強調了證據鏈的不同部分。然而，不同參與者小組(決策者、管理者、醫務人員和研究者)觀點大多一致。因此，我們在引言時不會具體強調引言來自哪個參與者小組。

表1 伊朗衛生系統循證決策清單

2.1 決策者特點

大多數參與者強調的障礙是管理者選拔和任命缺乏合適標準，而且任期過短。該障礙既削弱了循證決策，也降低了對可用資源的利用。下列陳述可以明確表明這一點:

“大學管理者教育課程內容沒有針對性，僅做一般背景知識介紹。”

“管理者在就任之前沒有經過應有歷練，然后就拿到了相應薪水。”

“有時候，管理者更換過度頻繁導致培訓效果不明顯。”

“每天，都有一個新的小組到來。”

有些參與者認為決策者和管理者動機影響因素在循證決策中發揮重要作用。有些參與者認為公立醫院和私立醫院付費制度的差異使得公立醫院利益動機不強。因此，決策者傾向于參與私立醫院。另一個科學循證決策動機影響因素是缺乏獎懲制度。因此，管理者和決策者也就缺乏科學循證決策的動機。

有些參與者認為動搖循證決策的原因包括:缺乏對循證決策重要性的認識、管理者和決策者不太了解決策中知識應用的方法。有位參與者聲稱:“管理者和決策者不相信循證決策的優點。”

還有位參與者認為，有些管理者根據個人喜好開展項目，他們會比較偏執而不會考慮與他們喜好有分歧的科學證據。有位參與者說道，“大家都根據個人喜好行事，”而且“很多決策者是來自大學的研究者，他們到哪兒都是重要人物，他們都只接受自己的研究。”

此外，國內證據的可及性程度和決策者對研究者能力了解都非常低。針對這種情況，有位參與者說道，“我們不能跟隨研究者，因為如果開始尋找他們和他們的工作內容，我們就會很自然地錯過自己的工作。”

決策者偏好國外證據也造成了國內研究者和決策者之間的鴻溝。在參與者看來，偏好國外證據導致大家缺乏對國內科學證據質量的信任。

2.2 決策環境

有些研究者認為，循證決策在決策環境中的被重視程度不夠。有位參與者聲稱，“如果制定政策未考慮特定任務或決策所需要的知識，而且也沒有相應處罰措施，那么沒有基于相應知識的盲目決策將一直得不到處罰。”

有些參與者認為，在進行決策時缺乏開放、全面的視角，而且不關注國家宏觀規劃(如長期規劃)是循證決策的重大障礙。針對這種情況，有位參與者說道，“將工業研究成果轉化為市場產品或金錢容易，衛生系統則不然，我們現在投資，也許20年后才有收益。大多數決策者不會接受這種工作，他們希望如果現在投資，兩年后就應該見效。我們的眼光很局限，不能很好地把握未來。”

循證決策還有其他障礙。就醫藥產業而言，參與者認為知識應用不夠有下列原因:生產部門依靠進口和跨國醫藥公司，缺乏國內支持導致對醫藥和生物產品部門的深度研究不足，技術知識應用激勵機制不強，這種情況很難在國家層面有所改觀。有位參與者補充道，“研究中心和醫藥及醫療技術企業缺乏溝通，我們大多數藥品都是一般性的，產業缺乏創造性，大多都是重復設置。這些產業被認為沒有創新必要。”

循證決策的另一障礙是決策受非技術問題影響。有位參與者說道，“舉例來說，假設有個地方的醫院不需要CT。市或省議會議員則會向決策者施壓要求在一個人口不到10000人的市鎮醫院購置 CT。”

有些參與者認為，從實踐層面來看，許多關鍵政策得不到有效執行。有位參與者認為，“從決策層面來看，我們的環境缺乏遵守政策及相應的計劃執行力。”還有位參與者從決策執行的角度強調了循證決策的意義，并說道，“如果決策者能夠更切實際，執行者也就能更成功的遵守政策，原因是制定政策切合實際。然而，如果決策不符合實際，執行力也就會受限。”

參與者認為缺乏對預算分配的影響會阻止循證決策的發展;同樣，向未基于科學證據制定的方案注資也會削弱循證決策。參與者還指出，當前衛生服務系統缺乏創新。就這方面，有位參與者補充道，“如果出現有可能改變系統的新任務，就會有相應的常規抵制。這種情況是我們目前很多活動的障礙。”

方案和決策過度依靠個人管理而非系統管理，而且，方案變更和管理者變更是阻礙循證決策的重要障礙。其他提到的阻礙原因還包括未很好參考顧問或智囊團的意見。

參與者還認為，因為很多決策都是國家層面或宏觀層面的，這些決策需要不同部門之間的配合協調，決策機構部門之間缺乏溝通也進一步削弱了循證決策。

2.3 研究系統

參與者們一再強調的一項內容是需要突出衛生需求和衛生研究。參與者們強調說，需要依照科學系統原則確定衛生研究重點。此外，研究者們還需要經常學習研究重點。有位參與者提到，“衛生部公布的內容都具有普遍性。研究者需要找到自身研究課題，他們就會按照自己的方向采集相應信息。”

決策者明顯缺乏證據搜集和研究的基金;同樣，衛生技術評估和政策信仰也被視作阻礙循證決策發展的因素。參與者認為，為保證研究和循證決策的質量，則必須具有足夠資源，如人力資源管理。

循證決策的技術設施障礙則是知識創造者和使用者之間缺乏溝通;如果缺乏有效的規律性溝通，分別清除兩個部門障礙則不會改善循證決策。研究者和決策者缺乏溝通的原因包括:過往經歷的不當影響、用戶缺乏對大學滿足客戶需求能力的信任、研究者和決策者缺乏對彼此能力和需求的認識、衛生部決策者和研究者之間缺乏共同語言、衛生部在向研究者提供所需信息時缺乏配合、研究者和執行部門的距離(如衛生系統里沒有研究機構)、因不能及時獲得研究成果而無法滿足快速決策需要等。

3 討論

本文從研究者和決策者角度考察了衛生系統循證決策的障礙，并將其分為三類:決策者特點、決策環境和研究系統。主要研究結論包括為確保循證決策流程的精確性，需要適當保持科學證據采集、決策和實踐(政策執行)之間聯系的一致性。如果這三個領域之間缺乏正確有效溝通，所做的某些決策則無法達到執行要求。

就制定政策和衛生管理循證決策障礙所做的兩項研究結果支持當前結論。他們將循證決策障礙分類如下:個人層面(缺乏證據評估應用經驗和能力、缺乏相互信任、對變更態度消極)，機構層面(缺乏支持性文化、循證決策激勵機制不強、研究者獎勵制度不合適、缺乏政治穩定性、人員流動性大)，溝通因素(信息篩選機制差、數據量過大、決策者科學語言不適合、缺乏行動信息、研究者和決策者直接溝通不通暢)，時間相關因素(研究者和決策者時間安排不同而且決策時間有限)，權利和財務資源爭議、研究質量差。［11-12］

南非境內進行的一項婦幼保健領域的研究考察了循證決策的決定因素。該項研究確定了類似障礙因素，包括機構存在官僚主義和保守僵化作風，研究者和決策者之間缺少協作。［13］

Hyder及其同事考察了發展中國家知識應用的障礙和戰略［8］，主要障礙包括:溝通不暢、研究者和決策者目標和語言的差異、開展政策相關研究能力不足、資源限制、機構文化、立法流程、議會機制和預算政策。

本文發現的一些障礙看起來似乎是衛生系統內部重大問題的外部信號。如果當局有一定的決心，則缺乏對研究者能力認識和沒有系統的衛生研究優先序列等小問題可以輕易解決。另一方面，機構價值、決策觀限制、非技術問題影響和抵制創新等是根本性問題，需要付出一定努力才能解決，包括對衛生系統管理的關注。在2000年世界衛生報告中，管理被定義為制訂和實施游戲規則并向所有參與部門提供戰略方向［14］;管理被分作三大領域，包括采集并利用信息、制定政策與確定方法。

循證決策被定義為一種方法，通過該方法將最好的可用研究證據置于政策制定和執行的核心以便幫助人們就政策、計劃和項目做出明智的決策。［15］通過分析循證決策的定義可以看出高效管理是循證決策的前提條件。

考察表1中所列的障礙，可以發現通過強化基本管理任務可以清除循證決策的主要障礙。事實上，正因為缺乏對循證決策根本問題的關注，我們也沒有看到管理缺乏證據的真正原因。因此，加強衛生系統管理對改善循證決策有根本性作用。

循證決策障礙是伊朗衛生系統管理問題的一個方面。2007年伊朗衛生部門的分析表明，加強管理是一大重點。缺乏跨部門協調的重要事件包括在處理非傳染疾病和健康社會決定因素方面缺乏與其他機構的溝通。衛生部門需要強化分權以及提高領導力和管理技能。［7］從另一方面來看，不能單獨考慮衛生部門管理。因此，在伊朗第四個長期規劃中(2005—2009)，改善治理是所有政府機構的共同目標，具體任務包括消除機構低效、組織沖突、集權和工作重疊等。［16］

世界銀行開展的伊朗衛生系統研究表明:伊朗衛生管理突出問題是決策集中制和決策重點不突出。該研究報告指出省級部門決策力弱，省級部門缺乏和衛生與福利部之間的互動等問題。［7］

因此，必須在加強整套衛生系統管理中定義改善循證決策的干預措施。在這種情況下，循證決策干預措施必須有效，比如向決策者提供科學證據、告知研究者決策流程、設立知識經紀人負責在決策者和研究者之間傳達科學決策證據、機構知識管理。［17］

首先也是最重要的是，直接干預措施應該針對決策價值體系以及應該從何種程度強調循證決策意義。事實上，既然決策系統考慮到了循證決策的價值，那么人事評估系統也應考慮到這點。另一個解決方案——伊朗知識用戶部門——應該從管理和決策層面變更決策文化。所需要采取的干預措施包括:賦予人員權利、確定編制、提高對現有機構規劃的忠誠度并削弱對個人決策的依賴。

第二，連續職業教育和官方學習計劃的內容和質量會影響到決策者的認識和能力，這些內容應該做相應調整。決策者應該具備理解、闡釋并應用信息的素質。決策者應該能透過證據描述并預測時間進而了解時間的決定因素。這一要求符合相關研究所提倡的行動方案，即改善管理技能以加強衛生系統管理。［7］

知識創造者和應用者之間出現分歧的重要原因是缺乏彼此互信。通過澄清彼此需求和能力可以削弱這一分歧。研究者和決策者之間進行合作比較復雜。研究者和決策者具有不同目標、對信息的不同態度、不同語言、不同時間限制和不同職業晉升途徑。［18］研究者和決策者之間缺乏合作就會影響研究合作。伊朗規模最大的一所醫科大學對該問題進行了定量研究，研究結果發現合作程度不理想。［19］

其他重要要求包括開展基于需求的研究并提高研究質量。基于需求的研究可以提高研究結果被應用的幾率。推薦干預措施之一是要求知識創造者和應用者開展全面合作并在雙方參與下系統科學地確定研究重點。如果采集的科學證據具有很高可信度(如系統績效研究的產出)，則相關證據就會直接影響到國內證據的使用以及決策者和研究者之間的合作。這進一步說明了一個國家的研究系統對于實現循證決策的重要性。

總之，為加強循證決策，必須采取多種干預措施，而不僅僅是創造和使用知識的機構采取措施。如果只通過一個部門采取干預措施，我們無法實現目標。為了清除循證決策的障礙，首先應該做的是加強衛生系統管理。

研究資金來源

本研究由德黑蘭醫科大學資助，撥款編號為1468，2007/11/17。

利益沖突

無人宣稱有利益沖突。