妊娠合并特發性血小板減少性紫癜25例臨床分析

滕宗榮 陳 晨 劉 延

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

妊娠合并特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是近年來臨床上常見的一種疾病，因為免疫性血小板破壞過多而致外周血血小板減少。而妊娠本身可能使ITP患者病情加重，出血的機會增加。ITP對妊娠的影響主要是出血，尤其是血小板＜50×109/L時出血的機會更多。在妊娠合并ITP分娩時需要做很多準備工作，預防和減少患者的出血風險。筆者總結分析近幾年在醫院分娩的妊娠合并ITP患者25例，認為妊娠合并ITP患者在足月時經過充分的準備，及時地選擇剖宮產分娩是一個合適的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2011年12月住院分娩的妊娠合并ITP患者25例，均是剖宮產分娩，并以此作為觀察組。術前患者血小板在（0.7～50）×109/L之間，其中低置胎盤5例，巨大兒4例，瘢痕子宮4例，合并子宮小肌瘤2例，羊水過多2例，無活動性心肝肺腎等疾病。術前經過血液科會診和處理，給予腎上腺皮質激素、丙種球蛋白、新鮮單采血小板等一系列治療，使血小板＞50×109/L，DIC全套化驗均在正常范圍，及時地剖宮產終止妊娠。術后母嬰情況良好。同時以同時期住院的、無妊娠合并癥和并發癥的選擇性剖宮產孕婦28例作為對照組，比較兩組術后2 h、24 h的出血量及產后出血的發生率。兩組孕婦的年齡分布、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

25例患者入院前均在門診經過血液科會診，明確診斷妊娠合并ITP。血小板最低0.7×109/L，最高50×109/L。血小板相關抗體（PAIg）呈陽性。部分患者皮膚及黏膜有出血點。未足月孕婦，血小板＞30×109/L，無出血癥狀者，無分娩先兆者，加強監護，避免劇烈運動，未予用藥。血小板＜30×309/L，給予地塞米松10～20 mg/d靜脈注射2～7 d，輸注丙種球蛋白（上海生物制品研究所責任有限公司，S200223011）400 mg/（kg·d），7 d為一個療程，治療1～3個療程。血小板＜10×309/L，或需要終止妊娠時，輸注新鮮單采血小板（上海市血液中心）1～5U，使血小板＞50×109/L，并均在血小板＞50×109/L后4 h內剖宮產分娩出胎兒，術中給予欣母沛（美國法瑪西亞普強制藥公司，H20030189）1～2支加強宮縮，防止大出血。另一組28例是要求剖宮術的足月正常孕婦作為對照組，無妊娠合并癥和并發癥。

1.3 觀察內容

觀察兩組產婦術后2 h、24 h的出血量，產后出血的發生率。計算出血量用容積法和稱重法，按1.05相當于1 mL血液的標準算出。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5統計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕周（周）觀察組 25 29.3±4.1 37.17±13.15對照組 28 30.2±4.7 38.62±12.69 t 1.240 1.679 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者剖宮產術后出血量比較

觀察組與對照組2 h、24 h的出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者剖宮術后出血量比較（±s，mL）

表2 兩組患者剖宮術后出血量比較（±s，mL）

組別 n 2 h平均出血量 24 h平均出血量觀察組 25 260.6±65.2 320.4±55.6對照組 28 250.5±60.7 318.4±71.5 t 1.826 1.425 P＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者產后出血率比較

觀察組25例，產后出血例數6例，產后出血率為24.00%。對照組28例，產后出血例數6例，產后出血率為21.43%。兩組產后出血率比較，差異無統計學意義（x2=0.776，P＞0.05）。

3 討論

妊娠合并特發性血小板減少性紫癜是以周圍血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正常或增多及臨床皮膚黏膜出血等為特征的一組自身免疫性疾病，發生率為0.1%～0.2%，占妊娠期血小板減少的5%。ITP可分為原發性和繼發性兩種，妊娠合并ITP多屬原發性。本病的發生與自身免疫因素、細胞免疫功能失調、遺傳因素及雌激素變化有關，具體發病機制迄今尚難定論，有待深入研究。一般認為妊娠本身不影響ITP的病程及預后；但也有學者認為，妊娠后由于雌激素水平升高，雌激素不僅能增強自身免疫反應，還能直接抑制血小板生成及刺激單核-巨噬細胞系統對與抗體結合的血小板吞噬作用，從而使血小板進一步減少而加重ITP病情，尤其在分娩、手術、麻醉過程中可致出血不止，并導致感染、胎兒窘迫、新生兒血小板減少及顱內出血等[1]。 因此ITP患者病情嚴重未控制者不宜妊娠。

ITP對妊娠有一定的潛在危險，如胎盤早剝、分娩時出血、產后子宮出血、產道裂傷部位或腹部手術切口出血及血腫，嚴重時甚至內臟出血，危及孕產婦生命安全。當血小板＜50×109/L，產后出血率比正常高5倍[2]。此外，ITP患者妊娠時，自然流產率及早產率均高于正常孕婦5倍，產褥期因惡露時間長，感染機會也會增加。由于母體抗血小板抗體可以經胎盤運輸到胎兒血循環，可使胎兒血小板減少，至胎兒窘迫，胎死宮內幾率增加，并可使部分新生兒血小板減少，但多一過性及自限性，新生兒嚴重出血如顱內出血很少見[3]。

妊娠合并ITP的診斷至今仍以排除性診斷為主。診斷并不困難，但易與妊娠伴發血小板減少癥相混淆。后者由于是伴隨妊娠產生的，而不是病理性的過程，故大多數患者無ITP病史，血小板計數多在（70～100）×109/L，血小板相關抗體（PAIg）呈陰性，對胎兒、新生兒影響小。此外還需注意與妊娠期高血壓疾病合并血小板減少、再生障礙性貧血、藥物性血小板減少、遺傳性血小板減少癥等相鑒別。

妊娠合并ITP對母嬰的生命安全具有潛在的危險性，盡早診斷并維持血小板計數在正常范圍，是取得良好妊娠結局的重要措施。中晚期妊娠合并ITP在治療指征上目前尚有不同意見，通過循證醫學方法分析，認為若血小板計數＞30×109/L，無出血傾向者不需治療，但必須密切觀察病情變化。若血小板計數＜10×109/L，或計數在（10～30）×109/L，同時有出血傾向，應給予治療[4]。治療可用糖皮質激素和大劑量丙種球蛋白，合理輸注血小板，必要時考慮脾切除及免疫抑制劑等。英國2003年公布的《ITP診療指南》推薦血小板計數＞20×109/L的無出血癥狀的孕婦無需治療，除非臨近分娩[5]。

關于血小板輸注的問題，目前來說是短時間內提高血小板計數最有效的辦法。但是應注意ITP有以下特征：血小板數目雖低但功能代償性增強。血小板壽命短，體內存活40～230 min （正常8～12 d）。輸注血小板后刺激體內產生血小板相關抗體（PAIg），加速血小板破壞。因此應盡量避免少量多次輸注血小板。筆者臨床觀察到，一個單采血小板輸注后可大概升高血小板20×109/L左右。對于血小板＜50×109/L不伴有臨床出血癥狀的孕婦，采用經陰道分娩或剖宮產有較大爭議。英國《ITP診療指南》提出分娩方式取決于產科指征，尚無常規采用剖宮產的證據。不推薦通過臍帶穿刺或胎兒頭皮取血來測定血小板計數（死亡率約1%～2%）。盡量避免復雜的器械助產。新生兒出生后2～5 d血小板計數可能會逐步降至最低點，因此新生兒出生時應檢測血小板計數至出生后第5天，以便及時處理。

在剖宮產術后大出血處理中，有3例做了雙側髂內動脈結扎術及改良式B-Lynch縫合術。這樣的處理是治療產科急性大出血的有效方法之一，因其止血迅速，效果明顯，術后血管能再通，或側支循環形成，對以后的月經、再次妊娠與分娩無明顯影響[6]。

筆者認為，由于臨床上單采血小板來源時間上的不確定性，又因為孕婦分娩時間上的不確定性，在與孕婦及家屬充分溝通后，采用剖宮產終止妊娠是一個合適的選擇。手術時機是在單采血小板輸注后，血小板升至50×109/L 以上4 h內。術后預防性使用廣譜抗生素，加強子宮收縮，可以有效地預防不良妊娠結局。對于單采血小板來源有充分保證的條件下，妊娠合并ITP的孕婦如果沒有產科手術指征，可以考慮陰道分娩。

[1] Cunningham FG，Gant NF，Leveno KJ，et al.Williams obstetrics[M].21th.New York： Mc Graw 2Hill，2002：1324-1326.

[2] 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：166.

[3] Ali R，Ozkalemkas F，Ozcelik T，et al.Idiopathic thrombocytopenic purprua in pregnancy：a single institutional experience with maternal and neonatal outcomes[J].Ann Hematol，2003，82：384-352.

[4] 王小欽，林果為.應用循證醫學方法處理妊娠合并特發性血小板減少性紫癜 [J].中華醫學雜志，2004，84（19）：1662-1663.

[5] British committee for standards in haematology general haematology task force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults，children and in pregnancy [J].Br J Haematol，2003，120（3）：574-596.

[6] 韓力威.產科大出血時結扎髂內動脈可替代子宮切除術[J].國外醫學（婦產科分冊），2007，34（1）：77-78.