胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期的護理體會

韓 穎 周秀耕

北京大學腫瘤醫院胸外二病房，北京 100142

胸腔鏡下縱隔腫瘤切除圍術期的護理體會

韓 穎 周秀耕

北京大學腫瘤醫院胸外二病房，北京 100142

目的 探討胸腔鏡縱隔腫瘤切除術患者圍術期的護理方法。 方法 對36例縱隔腫瘤患者行胸腔鏡下腫物切除術，并給予術前心理護理，術后生命體征監測，指導康復期活動及飲食等綜合護理。 結果 本組患者圍術期心理健康平穩，術后 7～9 d均康復出院。 結論 對縱隔鏡下縱隔腫瘤切除術后患者給予精心圍術期護理，可確保手術成功，促進患者康復。

縱隔鏡；胸腔鏡；縱隔腫瘤；圍術期護理

縱隔鏡手術主要應用于肺癌分期的診斷及縱隔疾病、縱隔腫瘤、縱隔肉芽腫和結節病的診治[1]。縱隔鏡因具有微創、安全、取材可靠、手術時間短等優點 ，現已成為一種安全有效的臨床診斷治療手段。胸腔鏡外科手術是使用現代電視攝像技術和高科技手術器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內復雜手術的微創胸外科新技術。胸腔鏡手術與傳統的開胸手術適應證相同。但胸腔鏡具有創傷小，術后恢復快，心肺功能影響小，切口小，外表美觀等優點。2006年3月～2009年1月，本科為18例縱隔腫瘤患者行胸腔鏡下縱隔腫物切除術，效果滿意。現將圍術期護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例患者中，男22例，女14例，年齡24～46歲。均經臨床查體，胸部X線、CT檢查，痰細菌培養，痰脫落細胞學檢查，內鏡檢查，相關腫瘤標志物檢查。其中胸腺瘤8例、前縱隔腫瘤19例、后縱隔腫瘤（惡性）8例。1例胸腺瘤合并肌無力患者（眼睛下垂），患者癥狀較輕，無呼吸及吞咽困難，痰液量不多，無多汗癥狀。口服溴吡斯的明60 mg，2次/d，可控制。

1.2 護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理：36例患者中，2例患者有較明顯的胸悶，喘憋癥狀，夜晚較重，胸腔鏡手術雖是一種微創手術，但患者對手術方法較陌生，擔心術后癥狀不緩解，創傷大，術中淋巴結清掃不凈，手術不徹底，擔心術后疼痛、傷口出血，因而心情緊張、心理壓力大。術前給予患者詳細介紹手術方法、注意事項。鼓勵患者與已手術后恢復者進行直接交流，指導患者積極配合術前肺功能鍛煉，介紹成功病歷，增強患者戰勝疾病的信心，消除對手術的恐懼心理，保持良好心態。

1.2.1.2 術前健康指導：做好術前查體，特別是凝血機制、心肺功能檢查、絕對戒煙。保持口腔清潔。指導患者進行深呼吸練習、有效咳嗽咳痰、吹氣球和爬樓梯進行肺功能鍛煉。呼吸功能鍛煉能最大限度的動員全部呼氣肌和吸氣肌的主動收縮；占吸氣功能80%的膈肌主動收縮，增強了氣道纖毛清除功能[2]。胸科特有的鍛煉肺功能的方法如下：（1）深呼吸方法。患者端坐位，以最大的吸氣量吸氣后屏住氣2～3 s，然后縮唇慢呼氣，呼氣時間一般是吸氣時間的2倍左右。腹式呼吸（吸氣時鼓肚子，呼氣時收腹）。（2）有效咳嗽方法。進行深吸氣，使胸廓膨脹，屏住氣2 s，腹肌、胸廓驟然收縮，氣管支氣管內有大量氣流沖出，同時帶動痰液隨著排出。（咳嗽，咳痰對術后恢復十分重要，一定要重視。）（3）爬樓梯。鍛煉時心率在120/min以下為宜。一次性不休息的情況下可爬幾層樓梯。（4）吹氣球方法。深吸氣后，屏住氣2～3 s，然后用力將氣體吹入氣球內。一口氣將氣球吹起來。

1.2.1.3 術前準備：術前1 d行手術部位備皮，洗澡，保持皮膚清潔。遵醫囑給予術前常規靜脈抗炎治療。口服瀉葉，必要時遵醫囑給予洗腸，已保持腸道清潔，防止術后麻醉引起肛門括約肌松弛而污染手術臺，防止術后傷口疼痛，引起排便不暢。術前12 h禁食，4 h禁水。術晨給予留置尿管。必要時，夜間給予安眠藥。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 縱隔腫瘤術后常規護理：（1）患者取去枕平臥位6 h，頭偏向一側，若有痰液或嘔吐物，將患者頭偏向一側，先除去面罩，將痰液及嘔吐物清理干凈后再將面罩重新戴上，將頭放正，防止痰液誤吸。患者盡量保持清醒，防止打鼾，防止舌后墜。（2）給予面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，術后第1日晨更換鼻導管吸氧，氧流量為4～6 L/min。

1.2.2.2 多參數心電監護：術后24 h內每30分鐘監測并記錄心率、血壓、血氧飽和度的變化，開胸手術后對患者心功能會有影響，密切觀察呼吸頻率、呼吸深淺度及呼吸音有無異常，若患者出現憋氣、呼吸困難甚至窒息等壓迫癥狀，血氧飽和度下降，應及時報告醫生進行搶救治療。

1.2.2.3 胸腔引流管的護理：縱隔腫瘤切除患者術后行胸腔閉式引流，以排除胸內積液和積氣，使余肺擴張。妥善固定胸腔引流管，低于胸部水平60 cm，保持引流系統的密閉性，密切觀察引流液的顏色、性質及量。保持胸腔引流管通暢，定期擠壓，避免其受壓、折疊、扭曲、脫出及堵塞。每日更換胸腔閉式引流瓶，若引流量>100 mL/h，超過3 h，且顏色為鮮紅色，患者面色蒼白，脈搏細弱，BP<90/60 mm Hg，考慮患者有出血，為失血性休克的征象，須立即通知醫生，做好搶救準備。

1.2.2.4 呼吸道的護理：由于患者術中麻醉管道刺激，氣管、支氣管、肺泡分泌物增多，患者禁水，使痰液較黏稠不易咳出，患者有創傷，引流管路刺激傷口引起疼痛，患者不敢咳嗽，患者術前及手術日禁食，使患者無力咳痰。人工氣道的建立，可以使呼吸道失去正常生理屏障——恒溫濕化作用，導致黏膜干燥，分泌物干結，加之氣管插管刺激使氣管分泌物增加，更容易形成痰痂而堵塞呼吸道[3]。要鼓勵并協助患者咳痰，以利肺擴張，促進肺功能恢復，促進肺深部痰液排出，防止肺部感染，促進胸腔引流積液排出，以利殘端創面愈合。給予超聲霧化吸入，5次/d，20 min/次，協助患者坐臥位，拍背咳痰。咳痰效果不佳者使用環甲膜刺激法刺激咳嗽或給予吸痰管刺激咳痰。吸痰前認真做好氣道的濕化，吸痰前應予充分吸氧，吸痰時選擇適宜的吸痰管，注意無菌操作，動作應輕柔、迅速，每次吸痰時間不得長于15 s，以防止發生氣管痙攣，吸痰的同時應及時吸除口腔內分泌物，防止誤吸。同時密切觀察心率、血壓及血氧飽和度的改變和痰液的顏色、性質、量，及時發現肺水腫，預防呼吸道分泌物堵塞氣管引起肺不張[4]。若上述處理效果均不理想，遵醫囑給予氣管鏡下吸痰。對于重癥肌無力患者行胸腺切除術后，應給予呼吸機輔助呼吸或備氣管切開包及呼吸機，本組患者未行呼吸機輔助。術后患者全麻未清醒，給予呼吸機輔助呼吸，目的是保持氣道通暢，促進肺復張，預防肺部和心臟的并發癥，盡快恢復正常的呼吸和循環功能[5]。

1.2.2.5 飲食護理：對于術中無氣管損傷者，X線提示：肺膨隆效果尚可的患者，術后第1日可試進少量流質飲食，如：粥，面條。對于未排氣的患者避免飲牛奶、豆漿等易引起腹部脹氣的飲品，避免食甜食，防止呼吸道分泌物增加。術后第2天可進普食。

1.2.2.6 并發癥的觀察及護理：縱隔鏡手術較安全，Leyn等[6]報道，縱隔鏡手術并發癥發生率小于2.3%，最嚴重的并發癥是大出血，但需急診開胸者僅0.01%～0.6%；其他依次是食管損傷、喉返神經損傷和氣胸。胸腔鏡下縱隔腫物切除后最主要的并發癥是肺不張，最嚴重的是肺栓塞。胸腺瘤合并肌無力患者主要死亡原因是重癥肌無力危象。（1）胸腺瘤合并重癥肌無力的危象包括肌無力危象，膽堿能危象，返拗性危象。術后密切觀察患者呼吸頻率，節律變化，有無呼吸困難加重、發紺、咳嗽無力、出汗、呼吸道分泌物增多。絕對臥床。持續吸氧給氧。加強呼吸道護理。注意用藥，使用抗膽堿酯酶藥時嚴格按醫囑，并密切觀察患者癥狀，防止危象發生。（2）肺不張。主要是黏稠的支氣管分泌物形成的黏液栓，患者咳痰效果差，阻塞支氣管引起的。鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。（3）肺栓塞。患者大手術后，術后臥床，下肢靜脈循環不暢，下床活動或上廁所使栓子脫落引起肺栓塞。術后3個月患者穿防血栓襪，術后行雙下肢氣壓式循環驅動治療，鼓勵患者早期下床活動，以促進下肢血液循環，晚間溫水泡腳，下床活動循序漸進，防止意外發生。

2 結果

針對本組36例患者的胸腔鏡下縱隔腫物切除手術患者，分別于術前1 d，術后第1日，術后第3日進行分析。有20例患者術前有吸煙史，平均為15～20年，平均1包/d。10例患者術前已戒煙。術前1 d向36例患者交代正確霧化吸入方法，有效咳嗽，深呼吸方法。18例患者術前肺功能鍛煉較好，能正確掌握有效咳嗽咳痰方法。術后第1日，30例患者通過霧化吸入5次/d，拍背，環甲膜刺激，床下活動，X線攝片結果：肺膨隆良好。第3日患者自主咳嗽咳痰效果好，胸腔引流顏色淡紅色或淡黃色，量逐漸減少，床下活動平均5～6次/d，20～30 min/次。預后好為84%。其中包括肌無力患者。6例患者自主咳嗽效果差，由于對疼痛不耐受，有效咳嗽方法未完全掌握，環甲膜刺激無效，上述措施均無效，配合醫生行氣管鏡下吸痰。1例患者連續術后第2、3日均行氣管鏡下吸痰治療。通過氣管鏡下吸痰刺激，患者被動咳痰，繼續上述護理措施，患者逐漸掌握咳嗽方法，加強霧化吸入次數，靜脈給予祛痰藥，鼓勵患者多下床活動，患者可逐漸恢復肺正常膨隆狀態。預后較好。

3 討論

3.1 縱隔鏡下縱隔腫瘤切除術

與傳統開胸手術相比，具有傷口小，切斷肌肉少；不用開胸器，無骨骼損傷；不破壞胸廓的連續性；術后疼痛輕，恢復快，術后并發癥少等優點。因此，縱隔鏡下縱隔腫物切除術與胸腔鏡下縱隔腫物切除術相比，針對胸腔鏡切除手術特點對患者進行耐心、細致護理和健康教育，術后嚴密觀察病情，加強呼吸道和胸腔引流管護理，對患者進行早期活動，可促進術后康復，減少并發癥的發生。

3.2 戒煙對術后肺功能恢復的重要性

特別是對肺部疾病的患者，肺部手術由于肺葉的切除本身就會對肺功能有影響，有報道指出，吸煙者于大手術后發生肺合并癥均為不吸煙者的3倍[7]，吸煙者不僅在于增加了氣道的易激惹性及分泌物，而且吸煙還可以抑制支氣管黏膜上皮細胞纖毛的運動，使存在于細支氣管的分泌物不易排出。吸煙可以刺激呼吸道引起氣管炎，使呼吸道分泌物增多，增加肺部感染的機會。

3.3 對于重癥肌無力患者手術后服藥的注意事項

胸腺切除后一段時間內，患者對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態，術后所用膽堿酯酶抑制劑的量即使與術前相同，或更小時，也有過量，甚至發生膽堿能危象的可能。

[1] 任光國，周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療[M].北京：人民衛生出版社，2004：468.

[2]朱建華.呼吸操鍛煉對脊柱側彎患兒術前肺功能的影響[J].中華護理雜志，2003，38（5）：341.

[3]劉淑媛，陳永強.危重癥護理專業規范化培訓教程[M].北京：人民軍醫出版社，2006：115.

[4]馮月亮，王秀軍，王立娟，等.1例重癥巨大縱隔畸胎瘤患兒的圍手術期的護理[J].中國實用護理雜志，2008，24（7）：55.

[5]蘇鴻熙.重癥加強監護學[M].北京：人民衛生出版社，1996：242.

[6]Hazelrigg Y，Landreneau M.Minimal Access Cardiothoracic Surgery[M].Philadelphia：W.B.SaundersCompany， 2002：169-174.

[7]王化生.當代胸部外科實用手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：3.

The care experience of mediastinal tumor resection under thoracoscope in perioperative

HAN YingZHOU Xiugeng
Second Ward of Chest Surgery,Tumor Hospital of Beijing University,Beijing 100142,China

ObjectiveTo study the care method of mediastinal tumor resection under thoracoscope in perioperative.Methods Thirty six patients with mediastinal tumor resection were given the resection under thoracoscope,and then given the psychological care in preoperative,vital-sign in postoperative was monitored,comprehensive care of guidance and rehabilitation activities and diet,and so on,were given.Results The mental health of patients was smoothly in the perioperative period,they recoveried from the hospital after operative for 7 to 9 days.Conclusion Giving elaborate perioperative care for the patients with mediastinal tumor resection under thoracoscope,can ensure the operation successful,and promote the recover of patients.

Mediastinum mirror;Thoracoscope;Mediastinal tumor;Perioperative care

R473.6

B

1674-4721（2012）07（a）-0137-03

2012-05-21 本文編輯：馬 雙）