麻醉對患者術后早期記憶功能的影響及相關性分析

武建華 姚美 陳長香 張新華

手術后認知功能障礙(POCD)廣義上說是手術后出現的思維、記憶功能的障礙?？蓪е驴祻脱舆t、并發癥增多，嚴重影響患者的術后恢復和日常生活能力。有研究顯示，術后發生POCD的患者在術后第1年的病死率增加［1］。本研究旨在調查術后早期患者記憶功能障礙的發生情況，探討不同麻醉方式對患者早期記憶功能的影響，指導臨床，為手術患者實施早期的干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1至4月外科擇期手術患者233例，男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;局麻41例，靜脈麻醉53例，腰麻45例，硬膜外麻醉38例，靜吸復合麻醉56例;麻醉時間30～290 min;手術時間30～260 min。甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結石32例，直腸癌7例，結腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，術前RBMT-Ⅱ評分正常者。排除標準:嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴重的心腦血管疾病、中樞神經系統、呼吸系統和心理疾病，既往服用鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，術中持續低血壓超過10 min，甲亢手術者，術前記憶障礙者。且經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均未用術前藥，入室后開放外周靜脈，常規監測HR、SpO2、ECG、BP、MAP。局部麻醉:給予0.5%利多卡因。靜脈麻醉:給予咪唑安定0.02～0.06 mg/kg，緩慢靜注，注速1 mg/30 s，然后給異丙酚1～1.5 mg/kg，作為首量，術中根據需要分次注射異丙酚。腰麻:給予10%葡萄糖液1 ml+ 0.75%左旋布比卡因液2 ml。硬膜外麻醉:注入2%利多卡因5 ml，觀察5 min有無全脊麻征象，無全脊麻注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液5 ml，5 min后生命體征平穩再給予混合液8 ml。靜吸復合全麻:麻醉誘導:靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、樂維靜1～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg。麻醉誘導氣管插管、呼吸機控制呼吸，氣管插管后監測PETCO2，麻醉維持:1.5～2.5%七氟醚、瑞芬太尼 0.15～0.2 μg·kg-1·min-1、維庫溴銨 1～2 μg·kg-1·min-1。術中BIS 40～60，PETCO235～45 SPO2＞ 95%。術畢前30 min停用肌松，5 min停用吸入，待縫完最后一針停用瑞芬太尼。術后24h內患者自控鎮痛泵藥物為分舒芬太尼150 μg+托烷司瓊2 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，4 ml/h的速度泵入。不同麻醉患者年齡、性別比、身高、體重、文化程度、職業、HR、SpO2、ECG、BP、MAP比較差異無統計學意義(P＞0.05)，患者術前、術中、術后血液動力學穩定。

1.3 記憶評測方法 采用英國Rivermead康復中心設計的Rivermead行為記憶測驗第 2版(the Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition，RBMTⅡ)，經研究證實，有較好的信度(0.70～0.94)效度，并且具高度的靈敏度(87.5%)，作為記憶障礙的神經心理測評工具的中文版進行測試［2，3］。在術前1 d、術后24 h后由一名麻醉師對患者進行記憶測試。RBMT-Ⅱ擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D，本研究術前采用A版本，術后第1天采用B版本，避免學習效應。RBMTⅡ包括13個項目，分17個步驟相互穿插評定，內容包括記姓和名，記所藏物品，記約定，圖片再認，故事即時回憶，故事延遲回憶，臉部再認，路線即時回憶，信件即時、延遲回憶，定向，日期，路線延遲回憶。每項由初步積分換算成標準分(0，1，2分)，2分為滿分，1分為較差，0分為差，其中定向，日期合為一項，共12項滿分為24分。總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙［4］。測試環境安靜，RBMTⅡ評分量表由專人使用，嚴格遵守指導語，盡量減少測量誤差。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉后患者記憶功能障礙的發生情況 233例麻醉后被測患者中，無記憶障礙者130例(55.79%)，輕度記憶障礙者62例(26.60%)，中度記憶障礙者39例(16.74%)，重度記憶障礙者2例(0.86%)，存在記憶障礙者133例(44.21%)。

2.2 麻醉方式與RBMTⅡ單項初評分及總標準分的相關性分析 不同麻醉方式對RBMTⅡ各項評分的影響，在記姓名、預約回憶、圖片回憶、故事(即刻)、故事(延遲)、面部再認、日期方面差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

2.3 麻醉后記憶障礙的影響因素分析 術后記憶障礙與麻醉方式、麻醉時間、手術時間相關，均有統計學意義(P＜0.01)，與手術體位無關，無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 麻醉方式與RBMTⅡ單項初評分及總標準分的相關性分析 分，±s

表1 麻醉方式與RBMTⅡ單項初評分及總標準分的相關性分析 分，±s

項目麻醉方式局麻 靜脈麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 全麻 F值 P值記姓名 2.00±0.000 1.93±0.385 1.64±0.770 2.00±0.001.13±1.025 3.716 0.007被藏物品 3.93±0.267 3.67±0.516 3.75±.577 3.75±0.500 3.36±1.306 1.708 0.153預約回憶 1.96±0.338 1.67±0.516 1.81±0.430 1.50±0.577 1.380±.806 4.228 0.003圖片回憶 9.81±0.403 9.48±.818 9.19±0.483 9.50±0.557 8.83±1.329 2.860 0.026故事(即刻) 7.30±3.717 4.08±1.686 4.50±3.421 6.38±3.816 3.95±2.493 6.838 0.000故事(延遲) 5.94±2.651 3.67±1.366 3.56±2.651 4.50±3.028 3.27±.245 6.369 0.000面部再認 4.40±0.982 4.50±0.548 4.31±0.739 4.00±1.414 3.30±1.353 5.728 0.000路線(即刻) 11.00±0.000 11.00±0.00 11.00±0.000 11.00±0.000 10.93±0.585 0.177 0.950路線(延遲) 11.00±0.000 11.00±0.00 11.00±0.000 11.00±0.000 10.93±0.585 0.177 0.950信息(即刻) 3.00±.000 3.00±0.00 2.97±0.234 3.00±0.000 2.94±0.250 0.284 0.888信息(延遲) 3.00±0.000 3.00±0.00 3.00±0.000 2.81±0.720 2.75±0.500 0.913 0.459定向 8.67±0.516 8.26±0.447 8.31±1.078 8.50±0.577 8.23±0.936 0.440 0.779日期 1.00±0.000 0.96±0.192 0.82±0.385 0.75±0.500 0.50±0.516 4.434 0.002標準分 19.89±1.086 18.67±2.875 18.06±3.750 19.00±3.916 17.89±3.985 1.695 0.156

表2 術后記憶障礙的相關因素分析 例

3 討論

目前國內外學者對POCD的發生率報道不一，Terri等［1］研究發現18～39歲手術后患者出院時POCD的發生率為30%～41%，青年組(36.6%)、中年組(30.4%)、老年組(41.4%)。結果顯示，麻醉后第1天記憶障礙的發生率為44.21%，與Gaudet［5］等研究發現冠狀動脈支架置入術后第1天認知障礙的發生率為41% 的報道結果相近。但顯著高于郝潔［6］對青年全麻手術術后第1天發生率5%的報道?？赡芘c樣本量、測試工具的不同有關。結果還顯示:不同麻醉方式在記姓名、預約、圖片回憶、故事(即刻)、故事(延遲)、面部再認、日期等項有差異，全麻者評分較低(P＜0.05或＜0.01)。對患者記憶功能影響依次為:靜吸復合全麻＞全憑靜脈麻醉＞腰麻＞硬膜外麻醉＞局麻。表明麻醉藥物的應用是影響患者術后記憶障礙的重要原因。手術或麻醉會造成患者記憶功能一過性受損。手術會導致腦組織供血減少，影響了與記憶相關的突觸聯系通路，造成認知功能減退［7］。同時許多麻醉藥物可通過對多種中樞神經遞質和受體的影響，調節神經突觸傳遞的可塑性的改變，對學習記憶產生影響［8］。

此外術后記憶障礙與麻醉時間、手術時間長短有關。手術后POCD的發生可能與全麻藥物對腦組織興奮性氨基酸(EAA)的影響有關，EAA尤其是谷氨酸及NMDA與學習、記憶和多種急性和慢性腦損傷的發生和發展有關［9，10］。全麻藥物清除后，腦組織仍存在形態學和功能上的改變，據此推測麻醉藥物可能對神經細胞學習和記憶有關的生化級聯反應產生了長期的影響［11］。

綜上所述，醫務人員應加強對患者圍手術期記憶功能的關注，查找影響麻醉手術后記憶功能的相關因素，對患者長期的記憶功能進行跟蹤分析，還有待進一步研究。

1 Terri G，Monk MD.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology 2008，108:18-30.

2 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹.中國康復理論與實踐，2007，13:909-910.

3 尤春景，韓韶華，許濤.Rivermead行為記憶測驗的信度和效度.中國康復，2003，18:344-347.

4 陳長香，王靜，趙雅寧，等.社區老年人記憶障礙的記憶訓練處方干預效果研究.中華行為醫學與腦科學雜志，2011，20:70-72.

5 John G，Gaudet MD，Philip M，et al.Incidence of moderate to severe cognitive Dysfunction in patients having carotid artery stenting.Neurosurgery，2009，65:325-330.

6 郝潔.不同全麻方法對領面部手術后早期認知功能的影響.北京:中國醫科大學.2009.1-2.

7 魏微，張微微，王娟，等.慢性低灌注大鼠影像與病例對照研究.中華老年心腦血管病雜志，2010，11:1028-1030.

8 薛慶生.全身麻醉藥物對學習記憶的影響.上海第二醫科大學學報，2004，24:975-976.

9 Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al.Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly.ISPOCD Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction.Br J Anaesth，1999，83:585-589.

10 疏樹華，潘建輝，方才.谷氨酸及N-甲基-D-門冬氨酸受體與全身麻醉藥.中國臨床保健雜志，2007，10:652-654.

11 熊響清，王良榮，林麗娜.硝酸甘油控制性降壓對異氟醚麻醉下鼻內鏡術后老年病人認知功能的影響.中華麻醉學雜志，2010，30:300-302.