中醫藥對胃癌微環境免疫效應的研究進展

高 倩，指導：李健

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.蘇州市中醫院 腫瘤科，江蘇 蘇州 215000)

近年來調控惡性腫瘤微環境已成為腫瘤研究的熱點和重點領域。通過調控腫瘤微環境來誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞生長、延緩腫瘤發展已成為腫瘤治療的一個重要手段。其中腫瘤免疫微環境的研究尤為受到重視，中醫藥對腫瘤免疫微環境的調控作用也越來越受到關注。本文就近年來中醫藥對于胃癌微環境免疫效應影響研究進展，作一綜述。

1 中醫對胃癌的認識

中醫本無胃癌病名，但祖國醫學早己對胃癌有所認識，從臨床癥狀來看，胃癌大致屬于“胃積”“胃脘痛”“反胃”“噎膈”等范疇。有關胃癌的癥狀描述最早見于《內經》，如《素問·陰陽別論篇》：“三陽結，謂之膈”；《素問·至真要大論篇》：“胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通”。張仲景在《金匱要略》中稱之為“反胃”，表現為“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化”。一般認為本病多因飲食失節、憂思過度、脾胃受損、運化失常，氣結痰凝而發生。胃癌的形成基礎是正虛，而腫塊最終形成的病機關鍵是痰濁內阻[1-2]。

2 胃癌免疫微環境的建立

機體具有免疫監督機制，它能夠識別腫瘤細胞，有效清除或者控制腫瘤細胞的生長，使機體長期處于無瘤狀態。但是，還有不少免疫系統健康的個體發生了惡性生長的腫瘤。研究發現，腫瘤細胞在與機體免疫系統相互作用的過程中，不僅會不斷發生突變，產生新的變種的腫瘤細胞來逃避機體免疫的攻擊，還會獲得對免疫監視的抗性，甚至是對機體抗腫瘤免疫反應的抑制能力，從而不受限制地快速擴增，以至最后發生臨床可見的腫瘤。大量臨床證據顯示: 臨床腫瘤組織處于免疫抑制環境，浸潤的免疫效應細胞表現為不同程度的免疫功能低下，甚至是嚴重缺陷。腫瘤細胞幾乎可以利用免疫系統自身的所有負調控機制，建立起腫瘤微環境的免疫抑制網絡[3]。

3 中醫藥對免疫效應的影響

3.1 提高CD4+CD8+效應細胞表達 研究表明，機體對腫瘤細胞的免疫反應主要是由CD8+T細胞承擔,它可識別由自身MHC-I呈遞的自身抗原，而以這種方式呈遞的外源性抗原將被清除。[4]在正常的狀況下，CD8+T細胞接受抗原提呈細胞提供的雙刺激信號而被激活，遷徙到腫瘤組織部位，發揮特異性細胞毒效應，釋放細胞毒性物質，如穿孔素破壞細胞膜，顆粒酶進入靶細胞降解DNA；或通過表達FasL與靶細胞的Fas結合，誘導細胞凋亡；也可合成分泌細胞因子，如IFN-γ、TNF-α和TNF-β等發揮免疫效應[5]。有研究[6]表明，胃癌組浸潤淋巴細胞CD8+T的表達明顯高于慢性胃炎組和胃息肉組。并且,CD8+T細胞高水平組胃癌死亡風險有降低趨勢，提示CD8+T細胞可能是胃癌患者生存期重要的影響因素。而PD-LI、B7-H4等分子均為負性調節因子,能夠抑制CD8+T細胞在腫瘤組織中的表達，從而破壞機體對腫瘤細胞的免疫監督功能，為腫瘤的免疫逃逸提供必要的條件[7]。從而導致了患者免疫功能的下降，生存期的縮短。

由洪永貴等[8]進行的復方苦參注射液聯合化療治療晚期胃癌的臨床觀察中,對照組使用多西他賽第1、8天給藥，奧沙利鉑第l天給藥，氟尿嘧啶第1～5天給藥，21 d為1周期，而治療組在化療的基礎上聯合應用復方苦參注射液，每日1次，從化療開始的第1天開始連用2周。治療兩周期評定近期療效、生活質量、及毒副反應。結果顯示，2組患者化療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無統計學意義,化療后治療組高于對照組，有統計學意義。

3.2 降低Treg細胞免疫抑制 目前，Treg細胞在腫瘤細胞免疫逃逸和腫瘤發生中的作用越來越受到關注，它分為天然產生的CD4+CD25+Treg(自然調節性T細胞,nTreg)和誘導產生的適應性調節性T細胞(aTreg或iTreg)，如Th3、Tr1細胞。CD25在T細胞獲得雙重信號后組成性表達，是T細胞活化標志之一，因而效應性CD4+CD25+T細胞和nTreg曾難以區分，后來發現nTreg除表達CD4和CD25，還表達FoxP3,它是nTreg發育的重要調控元件[9]。研究[10]發現腫瘤浸潤Treg中高表達Foxp3蛋白，且Foxp3表達與COX-2具有相關性，Treg抑制效應T細胞的反應可被COX抑制劑和PGE2受體特異性拮抗劑來逆轉。因此，證實了腫瘤浸潤Treg具有高表達Foxp3，它們在胃癌微環境中可通過COX-2-PGE2途徑來對效應性T細胞發揮免疫抑制作用。從于明薇等[11]的研究發現,中藥蘇木+黃芪有較好的抑瘤、抗轉移、下調CD4+CD25+細胞及相關調控分子表達的作用,提示蘇木+黃芪可通過影響荷瘤小鼠調節性T細胞及相關調控分子表達改善體內存在的免疫耐受狀態，而其在淋巴組織和腫瘤微環境中都表現出作用，也為中藥的全身調節特點提供了佐證。

3.3 對細胞因子IL-10、TGF-β的免疫調節作用 細胞免疫在胃癌的發生過程中起重要作用，而細胞因子作為細胞免疫的主導，參與疾病的發展過程，主要的細胞因子包括白細胞介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)、表皮生長因子(EGF)、轉化生長因子(TGF)、基質金屬蛋白酶(MMP)等，目前研究較為深入的有IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、EGF、TGF、MMP等，與胃癌的發生密切相關[12]。其中，IL-10是一種具有多向生物活性的免疫抑制因子和抗炎因子，IL-10作為Th2的代表因子，因其對Th1型細胞促炎癥細胞因子的產生有抑制作用,可促進B細胞增殖與分化及與炎癥、腫瘤等發生發展的相關性受到廣泛關注[13]。于慶生等[14]運用中藥芪黃煎劑對大鼠胃癌術后早期免疫功能的調控進行研究,發現術后1周，芪黃煎劑小腸內滴注的大鼠其抗炎細胞因子(IL-2、IL-4、IL-10)的水平均高于對照組，同時降低促炎細胞因子的水平，這有效的提高了機體的免疫力，體現了治療應當攻補兼施，補則重在健脾和胃，培補后天之本，使其氣血生化有源；攻則重在通里攻下,蕩滌六腑，推陳出新。而TGF-β是一種多功能蛋白質，可以影響多種細胞的生長、分化、調節等功能，研究最多的是TGF-β1。TGF-β1通過其信號傳導通路使細胞停止在G1期抑制細胞增殖，它可能通過促進細胞凋亡而發揮生長抑制作用，抑制上皮細胞及胃癌、腸癌和乳腺癌等腫瘤的生長[15]。楊晶等[16]的研究發現，胃癌組織中TGF-β1陽性表達率明顯高于正常胃組織，并且腫瘤分化程度越低，陽性表達率越高，說明TGF-β1在胃癌組織惡性轉化中可能起某種作用。認為可能的機制是胃癌細胞喪失了對TGF-β1的敏感性，逃脫TGF-β1誘導的凋亡，而呈惡性增殖，從而促使胃癌發生。

3.4 提高固有免疫NK細胞的作用 固有免疫是生物體在長期種系進化過程中形成的一系列防御機制，可對侵入病原體迅速應答，產生非特異性抗感染免疫，其中NK細胞就是具有多種免疫學功能的淋巴樣細胞[17]。NK細胞是在腫瘤早期發揮作用的效應細胞，不需要預先接觸抗原，無MHC限制性,不依賴抗體或補體即可直接殺傷MHCI類分子表達低下或缺如的腫瘤細胞，被稱為抵抗腫瘤生長的第一道防線[18]。NK細胞不僅能直接殺傷腫瘤細胞，而且能通過釋放細胞因子活化和調節其他效應細胞間接發揮抗腫瘤作用。NK細胞通過釋放細胞因子(如干擾素-γ)的產生，有助于樹突狀細胞的成熟和遷移到淋巴結，并且有助于Th1細胞分化，而Th1細胞能夠有效起到抗腫瘤細胞的作用[19]。研究[20]指出，NK細胞數量的改變與胃癌的組織病理學類型無直接關系,而與胃癌的新TNM分期有關，分期越晚，NK細胞數量越低，即體內的腫瘤細胞越多、淋巴結轉移越多越遠，患者的外周血細胞免疫功能越為低下。張聲等[21]也證實了TNMⅢ～Ⅳ期的胃癌患者NK細胞多量浸潤者的5年生存率高于相同TNM分期NK細胞少量或中量浸潤者，表明了在胃癌患者中，腫瘤細胞間NK細胞多量浸潤與較好的預后有關。席孝賢等[22]研究中藥提取物姬松茸菌孢多糖對胃癌大鼠NK細胞的調節及抑瘤作用，結果證實與模型對照組比較，中藥組NK細胞活性提高，并且與劑量成正相關，同時，中藥組抑瘤率也隨劑量增加而增加。進一步驗證了中藥在提高NK細胞活性，提高機體免疫應答方面起到了重要的作用。

3.5 影響基因蛋白的表達 胃癌的發生發展與多基因積累性改變密切相關，其中p53基因成為近年來的研究熱點。人類p53基因定位于17p13.1，其編碼的p53蛋白生物學功能主要包括細胞周期負調控、DNA復制與修復、細胞凋亡、抑制血管生成以及促進細胞向終末分化等[23]。p53基因分為野生型和突變型，野生型p53基因的主要生物學功能為引起細胞周期阻滯、誘導細胞凋亡和促進分化，對細胞生長起負調控作用。而因基因脫失或突變產生的突變型p53蛋白，則對細胞的增殖和轉化起促進作用，抑制細胞凋亡,導致腫瘤的發生[24]。有報道[25]指出，在正常胃黏膜、萎縮性胃炎伴腸上皮化生、萎縮性胃炎伴不典型增生、胃癌各組中，p53陽性表達率呈逐漸增加的趨勢,提示p53基因突變及p53蛋白異常表達是胃癌癌變的重要分子事件。更有研究[26]指出,胃癌患者p53蛋白的陽性表達率及表達水平均為脾虛組高于非脾虛組，組間比較均有顯著性差異，說明疾病相同、證不相同,則基因表達水平不同。閔存云等[27]的研究胃癌細胞的生長以及p53的表達，結果益氣活血中藥(黨參、水蛭、五靈脂等)與對照組比較，用藥組胃癌細胞的生長及細胞周期明顯改變(P<0.05)，p53的表達明顯減弱。白吉慶等[28]的報道也證實了藤梨根提取物能夠抑制人胃癌細胞SGC-7901p53基因的表達。

4 展望

在胃癌微環境中，中醫中藥對上述的機制共同作用，形成了特有腫瘤局部免疫應答模式。中醫藥不再局限于干預腫瘤細胞本身，而將研究重點置于腫瘤微環境上，這是中醫對整體觀念的把握與西醫對腫瘤微觀環境認識的完美結合，具有重大的研究價值，也將為腫瘤的防治提供新的路徑。然而，在研究的過程中，仍然存在一些有待解決的問題。1)如何在眾多中藥中選取抗腫瘤藥物，并提取出有效成分，明確其發揮作用的物質基礎。2)如何運用現代高科技手段與祖國醫學相結合，明確其影響腫瘤微環境的作用機理。3)如何進行有效的中藥配伍，使得中藥新劑型更加方便有效的應用于臨床。相信這些問題，通過我們科學化、規范化的學習與研究，在不久的將來都會迎刃而解，為腫瘤治療開辟新的道路。

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