急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于肝葉切除術(shù)的護理配合

陳艷飛 江文娟

（1.浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江 寧波315200；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復雜，肝葉切除手術(shù)時，損傷肝靜脈和下腔靜脈是術(shù)中出血的主要原因，一般常規(guī)采用肝門血流阻斷法控制術(shù)中出血[1]。患者圍術(shù)期的輸血量與預后的好壞和腫瘤復發(fā)率的高低有密切關(guān)系[2－3]。異體輸血有導致溶血、過敏反應(yīng)、抑制免疫功能等潛在的風險，更為嚴重的是傳播肝炎、瘧疾和艾滋病等疾病。隨著血液保護意識的提高，加之血源緊張，血液保護技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。

我院將急性等容血液稀釋（ANH）與控制性低中心靜脈壓（LCVP）聯(lián)合應(yīng)用于肝葉切除術(shù)，取得了良好的節(jié)血效果，現(xiàn)將護理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組20例患者中男14例，女6例，原發(fā)性肝癌12例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，ASAⅠ級或Ⅱ級，年齡35～70歲，體重51～75kg，紅細胞壓積（Hct）＞35%，血紅蛋白濃度（Hb）＞110g／L，內(nèi)分泌及凝血功能均無異常，術(shù)前2周未接受抗凝治療。所有患者均無ANH和LCVP禁忌癥。

2 護理

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室護士于術(shù)前1d常規(guī)訪視病人，了解病史和術(shù)者對手術(shù)的要求。向患者介紹手術(shù)室一般情況，做好術(shù)前宣教和心理護理工作，詳細解釋行ANH和LCVP的目的和好處，進行針對性的心理疏導，避免術(shù)前情緒過度緊張。

2.2 ANH和LCVP前準備 準備手術(shù)器械、敷料、靜脈輸液用品及體位用具，若預計手術(shù)時間較長則需準備硅膠軟墊和電熱毯。備齊行ANH和LCVP所需用品和藥物，如ACD集血袋（上海輸血技術(shù)有限公司生產(chǎn)）、微量注射泵、輸血輸液加壓袋、硝酸甘油和 6% 羥 乙基 淀 粉 （130／0.4，批號：14BA734，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國）等。患者入室后仔細核對姓名、床號、住院號、手術(shù)部位和手術(shù)方式等信息，詢問術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況。常規(guī)監(jiān)測SpO2、BP、ECG和HR，建立上肢靜脈通道。協(xié)助麻醉醫(yī)生行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心輸出量和中心靜脈壓（CVP）。

3 術(shù)中護理配合

3.1 ANH的護理配合

3.1.1 血液的采集 麻醉誘導后手術(shù)開始前，經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血。集血袋置于血液震蕩器上，一邊震蕩一邊采血，使抗凝劑與血液充分混勻，避免出現(xiàn)血凝塊。采血量參照公式：采血量＝EBV×2×（Hct實際－Hct目標）／（Hct實際＋Hct目標），EBV 為預計體內(nèi)血容量[男性：體重（kg）×70ml／kg；女性：體重（kg）×60ml／kg]，Hct實際、Hct目標分別為稀釋前和稀釋后預計紅細胞壓積，本組Hct目標為30%左右。采血速度約為200～300ml／10min，同時經(jīng)外周靜脈輸入等量膠體液（6%羥乙基淀粉130／0.4，萬汶）。采血時注意事項：（1）操作人員應(yīng)嚴格無菌操作，避免污染的血液回輸導致發(fā)熱等并發(fā)癥；（2 采血過程中，密切監(jiān)測患者生命體征，避免因采血速度過快導致血液動力學劇烈波動；（3）集血袋不可過量采集，避免因抗凝劑不足形成血凝塊，一般采集血袋2／3充盈即可[4]。

3.1.2 血液的管理 采集的血液應(yīng)在集血袋上詳細注明患者的姓名、床號、住院號、采血時間和采血序號，一般在手術(shù)室內(nèi)常溫下保存。根據(jù)術(shù)中失血和循環(huán)情況在手術(shù)結(jié)束前回輸，一般要求在4～6h內(nèi)輸完 。特殊情況如需在6h后回輸，集血袋應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)儲存。

3.1.3 血液的回輸 血液稀釋前、后及術(shù)中測定血常規(guī)，待有輸血指征（Hb＜80g／L，Hct＜25%）或肝葉切除完畢出血終止時，巡回護士與麻醉醫(yī)生共同核對集血袋上的信息，確定無誤后將自體血回輸。輸血順序按后采先輸?shù)脑瓌t進行。因為血液在儲存期間會發(fā)生一系列變化，即“保存損害”。損害程度主要與保存時間、溫度和保存液種類等因素有關(guān)。在溫度和保存液種類不變的條件下，保存損害的程度隨著保存時間的延長而加重[5]。后采集的血液較大限度地保存血液的有效成分和有效功能，所以應(yīng)先輸。

3.2 LCVP的護理配合

3.2.1 LCVP的實施 建立靜脈通路后調(diào)整輸液速度，麻醉前輸液量限制在250～500ml。開腹后靜脈泵注硝酸甘油0.02～0.2μg／（kg·min），適當增加異氟醚吸入濃度（呼氣末濃度1%～1.5%），在不影響術(shù)者操作的前提下調(diào)整體位（垂頭仰臥位）。術(shù)中采取垂頭仰臥位能促進下肢靜脈回流，增加腎小球濾過率，保護腎功能和降低空氣栓塞的風險。

3.2.2 LCVP期間的管理 在LCVP期間，靜脈輸液速度維持在1～2ml／（kg·h），如SBP低于90mmHg，則適當減小硝酸甘油的輸注速度和異氟醚吸入濃度，同時用膠體沖擊量快速擴容和小量多巴胺靜脈泵注，在沖擊療法過程中維持CVP＜5cmH2O。如尿量＜25ml／h，可分次靜注速尿5～20mg／次。LCVP導致組織器官灌注壓降低，腎功能損害是其顧忌之一。LCVP期間應(yīng)密切觀察尿量，至少應(yīng)保持1～2ml／（kg·h）。應(yīng)用小劑量的多巴胺或甘露醇對腎功能有一定保護作用。

3.2.3 CVP的復蘇 在完全離斷肝實質(zhì)且止血完成后至手術(shù)結(jié)束階段，減小異氟醚吸入濃度，停止輸注硝酸甘油，靜脈快速補充膠體液（如，6%羥乙基淀粉）。6%羥乙基淀粉輸入后，主要存留在血管內(nèi)，增加血漿容量和膠體滲透壓，限制血管內(nèi)液體向血管外濾過，擴容效果優(yōu)于晶體液[6]。調(diào)整體位至正常平臥位，在肝臟創(chuàng)面止血完成前，將CVP提高到正常范圍（5～12cmH2O）。

4 小結(jié)

ANH和LCVP操作簡便、費用低廉，是兩種良好的血液保護方法。對于不能耐受肝臟血流阻斷的患者或無法阻斷肝臟血流的肝葉切除術(shù)，該方法尤為適用。護理人員與麻醉醫(yī)生的配合在整個過程中十分重要，熟悉整個流程是獲得默契配合的前提。對所用物品作好前瞻性的準備可為該方法的快速、順利進行提供條件。術(shù)中嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況能為患者提供安全保障。該技術(shù)的順利實施對提高手術(shù)成功率、減低患者術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。

[1]吳孟超，張智堅.肝切除手術(shù)的并發(fā)癥及防治[J].中華外科雜志，2002，40（5）：332-335.

[2]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Perioperative blood transfusion and survival following curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroentero logy，2005，52（62）：524-529.

[3]呂文平，董家鴻，黃志強，等.肝切除手術(shù)相關(guān)因素對肝細胞癌預后的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志，2007，32（7）：691-693.

[4]孫莉，韓小紅.心臟直視手術(shù)中急性等容稀釋性自體血采集保存與回輸[J].護士進修雜志，2010，25（21）：1987-1989.

[5]Smith JF，Ness PM，Moroff G，et al.Retention of Coagulation Factors in Plasma Frozen after Extended Holding at 1-6℃[J].Vox Sang，2000，78（1）：28-30.

[6]郭向陽，徐仲煌，任洪智，等.卵巢癌細胞減滅術(shù)中應(yīng)用羥乙基淀粉溶液對病人內(nèi)臟氧合的影響[J].中華醫(yī)學雜志，2003，83（2）：114-117.