超早期三維定位穿刺抽吸手術治療小腦出血

尹海貴 許光濤 牛莉娜 趙宗茂

小腦位于后顱窩內，后顱窩容積較小，前面緊鄰腦干，小腦扁桃體靠近枕骨大孔，一旦小腦出血容易造成腦干受壓甚至出現枕骨大孔疝，病情兇險，進展較快，死亡率高，我院自1999年3月至2010年10月超早期三維定位穿刺抽吸引流術治療小腦出血68例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例中，男45例，女23例;年齡46～82歲，平均年齡58.2歲;有高血壓病史52例;手術時間均在7 h以內。

1.2 臨床表現 頭痛50例(多為枕部頭痛)，嘔吐62例，腦膜刺激征35例，眼震16例，共濟失調28例，肢體偏癱11例，病理征18例。伴發眩暈38例。意識障礙程度(按Glasgow計分法)3～8分18例;9～12分37例;13分以上13例。

1.3 血腫部位及出血量 小腦半球出血42例，小腦蚓部出血26例，破入腦室18例。出血量按多田公式計算，血腫量10～15 ml的52例，15 ml以上16例，急性梗阻性腦積水16例。

1.4 手術方法 (1)定位:原則上定位穿刺點避開竇匯、橫竇、乙狀竇及枕竇。對于小腦半球出血，根據頭顱CT片計算血腫體積，取最大血腫層面作為穿刺層面(Y軸)，血腫距顱骨最近處為穿刺點，測出血腫最深及最淺的深度(X軸)以及穿刺點距(同層面)顱骨后正中的距離(Z軸)。位于小腦蚓部出血定位時偏離中線(一般為右側，血腫偏向左側者在中線左側)1.5 cm，術前計算出該穿刺線與矢狀面的角度，錐顱及穿刺時沿該角度進針，嚴格掌握進針深度。(2)方法:局部麻醉下用一次性顱錐錐顱并穿破硬腦膜，然后用帶刻度的硅膠管(外徑3 mm)在針芯導引下緩慢穿刺，一般抽吸出血腫的1/3～1/2，最多不能超過2/3。伴急性梗阻性腦積水的患者同時行腦室外引流，以緩解腦積水所致的高顱壓，本組中行腦室外引流9例。

1.5 術后治療 術后密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸和心跳。隨時復查CT，根據殘存血腫量決定是否經引流管注入尿激酶。

2 結果

本組患者中死亡6例，其余按日常生活能力(ADL)分級法［1］判定:Ⅰ級31例;Ⅱ級17例;Ⅲ級9例;Ⅳ級、Ⅴ級5;死亡6例。未見穿刺后血腫擴大患者。

3 討論

對小腦大量出血患者需在較短時間內，在未發生不可逆病理變化前，行微創手術治療即能迅速解除小腦、腦干受壓的癥狀［2］;對四腦室積血梗阻造成急性腦水腫者必要時同時行腦室外引流。部分清除血腫是因為:(1)部分清除血腫即可起到降低顱內壓的作用;(2)血腫次全抽吸后遺留的附壁血栓具有局部止血作用［3］。文獻［4］報告腦出血患者在出血后20～30 min形成血腫，以后自行停止，6 h后血腫周圍的腦組織始有變性、壞死，故在血腫造成不可逆性腦損害前將其清除或減少血腫容積實屬必要，此即超早期手術的依據。

3.1 手術優點及適應證 經對小腦出血的微創手術治療，本手術具有:(1)損傷小;(2)操作簡單、危險性小;(3)局部麻醉;(4)不需輸血，費用低等優點。手術適應證:(1)小腦出血＞10 ml，并有意識障礙，病情逐漸加重者;(2)小腦出血破入腦室造成急性腦室梗阻者;(3)內科保守治療無效，病情加重者。傳統對小腦大量出血的患者處理方法是急診開顱血腫清除或并腦室外引流術，因腦干長時間受壓迫得不到快速有效減壓而出現軟化壞死，雖然手術成功，但患者長期昏迷引發多種并發癥，最終死亡。另外后顱窩開顱需要全身麻醉，手術創傷較大，嚴重糖尿病、年老體弱者不能耐受全身麻醉及手術的損傷而失去手術機會。因微創治療操作簡單、危險性小、易于掌握等優點便于在基層醫院推廣，造福于廣大的基層患者。

3.2 注意事項 (1)腦出血早期局部形成血凝塊，出血可能已經停止，如果強調完全清除血腫，局部壓力降低，則極易再次發生腦出血，故手術時一次抽吸積血不應該超過原血腫的2/3，一般以1/3～1/2即可達到減壓的目的;(2)因小腦前面緊鄰腦干，小腦幕緣有橫竇、乙狀竇，所以術前定位要準確，避免損傷腦干及靜脈竇;(3)術中抽吸時若有新鮮出血，則停止抽吸，可經引流管注入冰氯化鈉溶液和(或)凝血酶。術后復查CT若血凝塊不易引流，則經引流管注入氯化鈉溶液3 ml+尿激酶1萬 U，1次/12 h。

1 王忠誠主編.神經外科學.第6版.武漢:湖北科學技術出版社，1998.689.

2 周澤亞.老年人自發性小腦出血的微創治療.吉林醫學，2007，28:1292.

3 宋郁喜.自發性小腦出血36例臨床分析.疑難病雜志，2009，8:624-625.

4 Nath FP.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1986，65:679-703.