外科治療成人先天性食管右支氣管瘺2例

楊曉光 任利兵

例1，患者，女，42歲。主因間斷進食后咳嗽、發(fā)熱5年余入院，咳嗽以進流食后加重，偶可咳嗽出食物。間斷發(fā)作，伴有發(fā)熱，體溫最高可達39.0℃，應用抗生素后體溫可漸降至正常。入院前5 d，患者在當?shù)蒯t(yī)院行上消化道造影顯示造影劑自食管中下段漏至右肺支氣管內，診斷考慮為:食管右支氣管瘺。入院后行胸部CT檢查示右肺下葉呈炎性改變。完善輔助檢查，未見手術禁忌證，于2011年6月22日全麻下手術治療，取右胸后外側切口，第5肋間進胸，探查見胸膜腔廣泛粘連，游離食管中段?？梢娭卸问彻芘c右側支氣管中間干關系密切，分離粘連，可見一長約0.8 cm，直徑約1.0 cm的瘺管。術中診斷為食管右中間干支氣管瘺，切斷并縫扎瘺管。游離壁層胸膜分別包埋斷端?；颊咝g后恢復順利，進食嗆咳癥狀消失，痊愈出院，隨訪7個月，無進食嗆咳癥狀，無發(fā)熱。復查上消化道造影瘺管消失。

例2，患者，男，37歲。患者有間斷咳嗽、咳痰癥狀30余年，咳白粘痰，偶有黃痰、粉紅色血痰。長期按“肺炎”治療，癥狀反復出現(xiàn)。近10年來癥狀有所減輕，發(fā)作次數(shù)減少，入院前2個月因上腹部疼痛，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒33 cm可見一瘺口，大小約0.5 cm，有氣泡溢出?？诜头椒河捌习飞舷涝煊皺z查示造影劑自食管胸下段瘺入右肺下葉內側基底段。氣管鏡檢查示:右肺下葉基底段開口處可見一黏膜樣隆起，未見明顯竇道。充分準備后于2011年7月26日全麻下手術治療，術中探查見:胸膜腔廣泛粘連，游離食管下段，見下段食管與右肺下葉內側基底段支氣管間有一長約1.0 cm瘺管，直徑約1.0 cm，術中診斷食管右基底段支氣管瘺，瘺管兩端分別縫扎后切斷瘺管。游離部分壁層胸膜，分別包蓋兩側斷端。術后恢復順利，咳嗽、咳痰癥狀消失。隨訪7個月，無復發(fā)，行上消化道造影檢查，瘺管消失。

討論 成人先天性食管支氣管瘺在臨床上極為少見，占食管氣管、支氣管瘺的25% ～50%，其病史長，誤診率高。發(fā)生原因與胚胎期氣管食管在發(fā)育過程中分隔不徹底有關［1］。發(fā)生部位多位于食管的中間1/3段和左下葉支氣管。我們報告的食管支氣管瘺1例為食管右中間干支氣管瘺，1例是食管右基底段支氣管瘺，較為少見。

該病癥狀多不典型，最初多表現(xiàn)為咳嗽，進食后癥狀加重，反復發(fā)生呼吸道感染，進一步發(fā)展可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、呼吸道感染、咯血甚至大出血等表現(xiàn)，偶可咳嗽出食物，約75% 的病例在15歲以后確診，且誤診率高。瘺口小、瘺管斜形、局部黏膜皺襞阻隔、瘺管內膜狀分隔存在，是該癥延至成人發(fā)病的因素［2］。本組第1例患者病史5年，第2例病史30余年，長期被誤診為肺炎。

Braimbridge等［3］將先天性食管支氣管瘺分為四型:Ⅰ型由食管憩室內炎癥穿破食管和支氣管壁引起，瘺口位于食管憩室頂端，常較小;Ⅱ型為單純食管支氣管瘺，由食管起始斜向上至支氣管的瘺，較為常見;Ⅲ型為食管瘺管與肺和支氣管囊腫相通，再至氣管;Ⅳ型為瘺管進入隔離肺組織之間，自身有獨立的血供系統(tǒng);其中Ⅱ型最常見。本組2例均屬于Ⅱ型。

對反復發(fā)作的咳嗽、肺部固定部位感染患者應考慮有該病的可能性。詳細詢問病史對診斷非常重要，上消化道造影、纖維支氣管鏡、口服亞甲藍可以輔助診斷，胸部CT可判斷肺部病變情況。CT三維重建可清楚的顯示瘺管走形、范圍、瘺口位置等信息［4］。

食管支氣管瘺的治療方法以外科手術為主，手術成功的關鍵在于瘺口或瘺管的修補。切斷食管與氣管或支氣管之間的瘺管，食管和氣管或支氣管側的瘺口分別縫合修補，并用鄰近的肌瓣或胸膜等活組織間置以防再通［5］。不建議采取瘺管單純結扎，單純結扎瘺管可能發(fā)生組織壞死、結扎線脫落等情況，致食管瘺、膿胸等并發(fā)癥。本2例患者均采取瘺管切斷、分別縫合修補，再用壁層胸膜覆蓋的方法，均取得成功。對于不能耐受開胸手術的患者，國外有報道食管鏡下應用生物膠或硝酸銀封堵瘺口的方法，但成功率低，瘺口易感染復發(fā)［6］。

1 Linnane BM，Canny G.Congenital broncho-esophageal fistula:A case report.Respir Med，2006，100:1855-1857.

2 Fei PD，Hu CX，Tan J.The surgical treatment of 3 cases adult congenital bronchoesophageal fistula.The Journal of Medical Theory and Practice，2004，2:135.

3 Braimbridge MV，Keith HI.Oesphago-bronchial fisrula in the adult.Thorax，1965，20:226-233.

4 Nagata K，Kamio Y，Ichikawa T，et al.Congenital tracheoe-sophageal fistula successfully diagnosed by CT esophagography.World J Gastroenterol，2006，12:1476-1478.

5 高成新，黃偶麟，顧愷時，等.成人良性食管氣管支氣管瘺的診斷和治療.中華外科雜志，1995，33:71-72.

6 Meier JD，Sulman CG，Almond PS，et al.Endoscopic management of recurrent congenital tracheoesophageal fistula:a review of techniques and result.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71:691-697.