早期鼻胃管減壓聯合鼻腸管營養支持在重型顱腦損傷中的護理體會

樊愛華 陳永漢 田耀輝

重型顱腦損傷昏迷患者由于傷后呈高代謝、高分解狀態，能量消耗劇增，機體往往處于負氮平衡、體液及電解質失衡狀態，增加顱腦損傷的病死率和病殘率。對此類患者早期實施腸內營養支持，可有效防治胃腸功能衰竭，促進蛋白質的合成，組織修復，肌肉功能的恢復，從而降低顱腦損傷患者的病死率。近年來，重型顱腦損傷昏迷患者的營養支持尤其是腸內營養支持越來越受到重視，然而臨床上常規鼻胃管在危重患者尤其是腦功能障礙者存在不同程度的胃動力紊亂，胃內容物易發生反流而引起誤吸，從而引發嚴重肺部感染，不利于腸內營養的實施和預后。因此，加強顱腦損傷患者早期腸內營養的護理，預防并發癥的發生，對于改善患者營養、提高機體免疫力、使疾病早日康復甚為重要。為了解腸內對重度顱腦損傷昏迷患者治療的影響，將我院30例重度顱腦損傷昏迷患者實施早期鼻胃管減壓并鼻腸管營養支持中的護理對策，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1至6月在我科住院的重型顱腦損傷患者30例，年齡16～72歲，平均年齡34.5歲。滿足以下條件:(1)既往無明顯的重要臟器器質性病變，無糖尿病史及其他影響代謝的內分泌疾病;(2)經頭顱CT或臨床證實的重型顱腦損傷患者，GCS評分3～8分;(3)傷后生存期大于4周;(4)無其他重要臟器的損傷如肝臟、脾臟等損傷。

1.2 方法 根據患者病情，盡早(一般于入院或術后24 h之內)實施腸內營養。即置鼻胃管持續胃腸減壓，可以實時監測胃內變化，并聯系消化科胃鏡室醫生協作采用胃鏡引導法成功放置胃空腸管，并用X線片確認。遵循鼻飼操作規范，鼻飼過程中始終保持抬高床頭30°，鼻飼量由少到多、濃度從低到高、速度由慢到快。喂養開始第1周均使用促進胃腸動力及保護胃黏膜藥物。能量需求根據GCS、心率、傷后天數運用clifton公式推算每天的熱能需要量。第1天鼻飼500 ml，逐漸增加，第3天達到1 500 ml，并維持在1 500 ml/d，通過腸內營養泵24 h滴注，溫度37～40℃，回抽胃腸內液體6次/d，用pH值試紙檢測回抽液體，以確定營養管的位置。

1.3 結果 本組患者腹瀉4例;腹脹4例;便秘5例;應激性潰瘍4例，重度2例;返流誤吸3例，肺部感染5例。

2 護理

2.1 體位 顱腦外傷患者常伴有意識障礙，胃排空遲緩，喂養時最好抬高床頭30°，促進胃排空，防止食物返流而發生誤吸，病情允許時可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位0.5 h，密切監測胃潴留量，如發生誤吸、呼吸困難等，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸除氣道內吸入物，持續鼻胃管胃腸減壓，防止進一步返流，加重墜積性肺炎。

2.2 加強氣道管理 重型顱腦損傷患者由于長時間意識很難恢復，通常行氣管切開術，因此適時吸痰護理和翻身拍背與腸內營養的配合要靈活掌握。應在鼻飼前吸痰，以免鼻飼后吸痰嗆咳引起腹內壓增高致食物返流，引起墜積性肺炎，翻身拍背也應在鼻飼前完成，以免因搬動機械刺激引起返流。

2.3 鼻胃管減壓 在進行早期腸內營養時，通常置鼻胃管持續胃腸減壓，可以有效觀察胃內殘留物的量，指導鼻空腸管輸注量;可以檢測胃內返流情況，若出現上消化道出血并發癥時，可以及時注入止血藥物及配合奧美拉唑治療。

2.4 保持鼻飼管通暢 定時沖洗鼻腸管，避免受壓及打折，翻身時注意鼻空腸管的脫出，在給藥前后應充分沖洗喂養管。

3 討論

重型顱腦損傷患者呈高代謝狀態，能量代謝明顯增高，是正常靜息狀態下的1～1.5倍［1］，尤其是蛋白質分解代謝，使患者處于負氮平衡，易導致水、電解質、糖代謝和脂肪代謝紊亂，故將增加危重患者病死率［2］;同時由于顱腦損傷致患者昏迷，吞咽困難，胃腸功能紊亂，胃輕癱、胃排空延遲，此時如插入胃管，易引起反流、誤吸，早期營養支持多不能及時進行，嚴重影響患者的預后。因此，能否早期對重癥顱腦損傷患者進行腸內營養對病情有顯著影響，忽視這一點易發生各種并發癥導致病情惡化，早期提供適當的營養支持，補充必要的營養物質，盡可能減少體內組織蛋白質丟失，對滿足機體高代謝的能量和其它營養物質的需要，維持機體各臟器功能，減輕繼發性損傷有重要臨床意義［3］。我們通過臨床實踐，給予個性化的早期腸內營養方案即鼻胃管減壓聯合鼻腸管營養，加強兩種管道的護理，既避免了插入胃管進行腸內營養引起的反流、誤吸，感染，又能達到早期進行腸內營養支持的目的，獲得了滿意的臨床療效。

早期腸內營養是指進入ICU 24～48 h內，在血液動力學穩定，無禁忌證的情況下開始腸內營養［4］。重型顱腦損傷導致中樞性自主神經調節功能紊亂，機體處于高分解高代謝狀態，糖耐受力明顯降低，出現負氮平衡及高血糖內環境紊亂，有加重腦水腫，降低機體免疫力，造成低蛋白血癥，增加感染及上消化道出血發生率，嚴重影響預后。因此，早期合理的營養支持是保證重型顱腦損傷及手術后患者恢復的基礎。消化道在顱腦損傷后的損害和高代謝反應中起重要作用，是創傷應激的中心器官，有多種因素可導致胃黏膜血流量減少、胃酸分泌亢進，最終可因胃黏膜損傷而發生應激性潰瘍甚至上消化道出血［5］。我們在危重癥臨床護理工作中充分認識到了這幾點，采用個性化的護理措施，通過早期留置胃管既可以有效檢測胃內變化，及時發現胃腸道出血的情況，很大程度上避免了反流誤吸造成吸入性肺炎，降低了胃儲留、腹脹腹瀉的發生率，同時通過早期胃空腸管營養支持可維護腸黏膜結構和功髓的完整往，還有助于腸道細胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃腸激素合成和分泌，保證腸道的免疫及屏障功能;同時還能增加胃腸道的血供，促進胃腸道蠕動，使胃腸功能更早的恢復，因而防止了腹瀉、反流、消化道出血等并發癥，加速了創傷修復，對治療和康復起到了積極的作用。

因此，我們目前臨床中應用鼻胃管減壓并鼻腸管營養方案對重型顱腦損傷患者進行早期腸內營養支持是有效并安全的，尤其是對慢性誤吸及胃排空障礙的患者具有容易耐受，減少吸入性肺炎等并發癥的優點，對改善預后有重要的臨床意義。對我們護理人員來說，在應用過程中仔細觀察每個環節，對早期營養支持要有清晰的概念，具有高度責任心，及時預防并發癥的發生，這樣對疾病康復和預后起到更加積極作用。

1 魏紅玲.援重型顱腦損傷治療早期腸內營養支持的效果觀察.中國實用神經疾病雜志，2009，12:80-81.

2 何建群，楊麗芬.兩種鼻飼營養液用于顱腦損傷患者營養支持的效果分析.護理與康復，2009，8:861.

3 中國神經外科醫師協會神經創傷專家委員會.中華醫學會創傷學分會神經創傷專業學組.神經外科危重昏迷患者腸內營養專家共識.中華創傷雜志，2010，26:1057-1059.

4 張建軍，董偉峰，朱鎮宇.早期營養支持對重型顱腦損傷的臨床意義.腸外與腸內營養，2001，8:138-141.

5 張軍.顱腦術后消化道應激性潰瘍出血的原因分析及護理對策.護理學雜志，2005，10:133.