吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后出血原因分析及預(yù)防護(hù)理

劉艷華 王芝靜

痔瘡是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，在我國發(fā)病率為46.3%［1］。近年來已被廣泛接納的“肛墊學(xué)說”認(rèn)為痔是直腸末端黏膜下的血管墊，并非病理改變。在各種因素的作用下發(fā)生肛墊下移，并產(chǎn)生癥狀時(shí)才被稱為痔病。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是基于肛墊下移引起痔病這一新認(rèn)識而發(fā)展的一種新手術(shù)。目前，已被廣泛應(yīng)用于臨床，用于治療Ⅲ～Ⅳ期痔及以內(nèi)痔為主的環(huán)狀痔，并取得了顯著療效。但PPH術(shù)后出血也不容忽視，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)其術(shù)后出血發(fā)病率為1% ～5%［2］。本文就我科PPH術(shù)后出血原因及預(yù)防護(hù)理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2011年8月我科采用常州康迪公司生產(chǎn)的一次性KGZ-29～KGZ-32 mm型痔切縫吻合器行PPH手術(shù)320例，發(fā)生術(shù)后出血5例(男4例，女1例;年齡18～54歲)，發(fā)病率為1.6%。其中致失血性休克2例。

1.2 出血情況

1.2.1 出血原因及出血時(shí)間:大便干結(jié)、排便用力1例，過度活動后出血2例，肛門栓納肛方法不對1例，術(shù)中操作不當(dāng)1例。早期出血1例，為術(shù)后2～3 h，遲發(fā)型出血4例，分別于術(shù)后4～7 d發(fā)生。

1.2.2 出血量:失血性休克患者2例，出血量約1 000～1 200 ml，一般性出血患者3例，出血量為200～300 ml。

1.3 治療措施 2例失血性休克患者即刻在腰麻下行清除腸腔血凝塊，縫合裂口，油紗卷壓迫止血，同時(shí)給予輸血、補(bǔ)液、抗感染等對癥治療。3例一般性出血患者給予血凝酶2 U肌內(nèi)注射、2 U靜脈點(diǎn)滴輸入及補(bǔ)液臥床休息等治療。

1.4 結(jié)果 5～18 d后5例患者均痊愈出院，無再次出血情況發(fā)生。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，尤其是脈搏的變化 研究表明:休克在代償期周圍血管收縮，心率加快，而此期，由于交感神經(jīng)興奮，舒張壓增高及兒茶酚胺分泌增加使微動脈收縮，以減少毛細(xì)血管內(nèi)血流量，而大血管內(nèi)血量尚屬正常，加上外周血管阻力增大，血壓仍可正常［3］。一般認(rèn)為，成人在出血750～1 500 ml時(shí)，脈率已明顯增快，而血壓仍可在正常范圍［3］。如脈搏無原因增快＞100次/min時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做進(jìn)一步的檢查處理。

2.2 密切觀察病情變化 定時(shí)查看敷料有無滲血，聽取患者主訴，如訴肛門有熱液體流出，應(yīng)立即查看傷口予以處理，同時(shí)，還要觀察神志、面色、末梢循環(huán)、皮膚的溫濕度等情況，如出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白、視物不清、出冷汗、強(qiáng)烈便意等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并組織搶救。

2.3 健康教育

2.3.1 飲食指導(dǎo):分階段的飲食指導(dǎo):術(shù)前:予營養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)少渣飲食;術(shù)前6 h:禁食水;術(shù)后6 h:予營養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)飲食，勿食生冷刺激食物，盡量控制食量;術(shù)后3 d:恢復(fù)正常飲食，但要注意“三多一少”，即高蛋白、高熱量、高纖維素，忌辛辣刺激油膩飲食。可以多吃蔬菜、水果等富含粗纖維的食物，多飲水。術(shù)后6～9 d:避免進(jìn)食過硬和含大量粗纖維的食物，因此期為結(jié)扎線脫落期，如排便過頻或大便粗硬易致傷口損傷出血。

2.3.2 活動指導(dǎo):術(shù)后第1天盡量臥床休息，活動時(shí)注意活動適度，以不感到勞累為宜，盡量避免下蹲、久坐、上下樓梯等。術(shù)后30 d內(nèi)避免劇烈活動及重體力勞動，如騎自行車、長途步行等。

2.3.3 排便指導(dǎo):術(shù)后控制排便24～48 h，且每次排便時(shí)間不宜過長，如超過3 min仍無法排出，即暫停排便，切勿久蹲努掙，以防出血，可通過改善飲食結(jié)構(gòu)或口服潤腸藥達(dá)到順暢排便的目的。便后使用高錳酸鉀稀釋液坐浴15～20 min，2～3次/d。

2.3.4 肛門栓應(yīng)用指導(dǎo):肛門栓是一種錐形供塞入肛門的固體，使用后可達(dá)到局部止血、消炎止痛的目的。應(yīng)用方法:①患者取側(cè)臥位，小腿伸直，大腿向前屈曲，緊貼腹部。②放松肛門，在栓劑頂端蘸少許液體石蠟或凡士林、植物油，將栓的尖端向肛門插入，并用手緩緩?fù)七M(jìn)，深度距肛門約3 cm，合攏雙腿并保持側(cè)臥姿勢15 min，防藥栓被壓出。如遇夏季，肛門栓因溫度高變得松軟不宜使用，可置入冰箱低溫冷藏10～20 min后再使用。③囑患者使用栓劑前排便，而用藥后1～2 h內(nèi)盡力控制排便。

2.3.5 心理護(hù)理:加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒。術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬仔細(xì)介紹PPH手術(shù)的原理及術(shù)后常見并發(fā)癥，讓患者了解治療方法及提高心理適應(yīng)能力，一旦發(fā)生術(shù)后出血不至過分緊張，能配合醫(yī)護(hù)人員采取積極地治療措施。

PPH術(shù)后出血較為常見，盡管大出血的發(fā)生率并不高，但臨床中仍需對術(shù)后出血提高警惕。尤其是出血早期癥狀隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，因此做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)非常重要，將術(shù)前護(hù)理評估與術(shù)后病情觀察作為護(hù)理重點(diǎn)。通過密切觀察病情和良好的健康教育能夠有效地減少PPH術(shù)后出血甚至失血性休克的發(fā)生，并為治療提供重要依據(jù)。本組5例行PPH術(shù)后出血患者及時(shí)止血滿意后均未發(fā)生再次出血，預(yù)后良好。

1 史兆岐，宋光瑞，胡伯虎主編.中國大腸肛門病學(xué).第1版.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，1985.31.

2 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù).中國肛腸病雜志，2002，22:32.

3 王志紅，周蘭珠主編.危重病護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.399.