腹腔鏡手術在妊娠期婦科急腹癥中的應用

陳光元 謝家濱 黃平

妊娠期急腹癥的處理在臨床中相當棘手，據文獻報道，其發生率為6.50‰［1］，既有外科的因素也有婦科的因素，在婦科因素中最常見的是卵巢囊腫蒂扭轉［2］，如不及時準確的處理就會危及母兒安全。由于妊娠的生理改變增加了急腹癥診斷處理難度，隨著腹腔鏡技術在妊娠期婦科領域的應用和研究，目前妊娠期婦科急腹癥不再是腹腔鏡手術的禁忌證，為了及時、正確地診斷和處理妊娠期婦科的急腹癥我院2006年1月至2010年12月對26例的妊娠期的急腹癥進行了腹腔鏡手術，取得了很的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者年齡22～31歲，平均年齡24.2歲。初產婦20例，經產婦6例;按妊娠時間分:妊娠早期23例(孕齡5～11周，平均9.5周)，妊娠中期3例(孕齡13～17周，平均14周)。按病因分類:卵巢囊腫蒂扭轉20例，輸卵管系膜囊腫扭轉4例，宮內宮外妊娠2例，均為體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后，輸卵管峽部破裂合并失血性休克，腹腔內出血量均達1 600 ml。在卵巢囊腫蒂扭轉病例中經術后病理證實:黃體囊腫19例，畸胎瘤1例。臨床表現:所有病例均有腹部疼痛癥狀，以突發疼痛為主，發作時間3～25 h，平均6.5 h，疼痛部位均為單側，左側21例，右側5例;伴惡心、嘔吐5例。體格檢1查:所有病例單側腹部均有壓痛，婦檢在一側附件區可觸及包塊且有壓痛，恥骨聯合上方可觸及增大子宮者2例。術前B超均提示:宮內早孕合并一側附件的包塊，包塊大小為4.5 ～14.0 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉與體位:所有病例采用腰硬聯合外麻醉，平臥位，麻醉成功后改為頭低臀高位，第一Trocar穿刺孔在臍上緣2 cm，另2個穿刺孔在腹壁的左、右下腹，(相當麥氏點)。腹腔內氣腹壓力控制6～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡檢查常規，先探查腹腔，包括子宮大小，有無腹腔內積液或積膿，出血，有無腫塊及腫塊大小、性質，有無囊腫扭轉，術中根據具體情況行具體的術式:①卵巢囊腫蒂扭轉或輸卵管系膜囊腫扭轉，若鏡下觀察囊腫未出現壞死，先復位，然后行囊腫剝出術，剩下的卵巢皮質用雙極電凝止血后3個0-0可吸收線縫合使卵巢皮質成形。如囊腫或附件已壞死則切除患側附件;②異位妊娠根據患者是否生育要求以及輸卵管的損傷程度決定行患側輸卵管切除或切開取胚術。

1.2.2 圍手術期用藥:孕12周以內患者于術前、術后肌內注射黃體酮20 mg/d，共3 d。孕12周以上患者于術前、后使用宮縮抑制劑(硫酸鎂或間苯三酚)，共3 d。術后予抗生素治療3～4 d，首選青霉素、頭孢菌素類。青霉素過敏者選擇克林霉素類藥物。術后均未使用鎮痛藥物。

2 結果

2.1 術后手術結果 26例患者均在腹腔鏡下順利完成手術，其中20例卵巢囊腫蒂扭轉和4例輸卵管系膜囊腫扭轉患者均行囊腫扭轉復位+囊腫剝除術，2例異位妊娠行患側輸卵管切除術，無中轉開腹病例，無先兆流產、發熱等并發癥發生。手術時間31 ～78 min，平均(46 ±18)min;術中出血為15 ～48 ml，平均(31±16)ml，平均住院5 d。術中、術后無并發癥發生。

2.2 術后妊娠結果 術后足月產24例，其中4例剖宮產，分娩時間距急腹癥手術時間20～35周;1例術后因雙胎早產(35+4周)行剖宮產，新生兒的體重分別為2 500 g和2 700 g，剖宮產時間距急腹癥手術時間29周;1例術后2周因未婚，患者及家屬要求妊娠引產;25例分娩的新生兒無畸形的發生。

2.3 隨訪 除1例失訪外其他病例均在隨訪，隨訪時間已6個月～4年，隨訪新生兒各項生長發育指標與同齡新生兒無明顯異常。

3 討論

3.1 妊娠期腹腔鏡手術優勢 對于妊娠期急腹癥患者治療，除了要治療本身疾病外，還要考慮胎兒的安全。而對那些需要手術治療的，如卵巢囊腫蒂扭轉、宮內外同時妊娠等危及母兒安危的急腹癥，更要慎之又慎，及時、合理的手術方式必須盡可能地減少對腹腔、子宮的干擾，降低流產、早產的發生率。與剖腹手術相比，腹腔鏡手術具有下列優點:(1)可以術中明確診斷;(2)術后恢復快、創傷小、粘連少;(3)避免剖腹手術中徒手操作刺激子宮，誘發流產和早產的風險［3］，本組無先兆流產的發生，僅1例雙胎早產患者為術后29周剖宮產分娩，從發生時間來分析，應與手術無相關性。近年來文獻資料表明:腹腔鏡手術和開腹手術的術中、術后并發癥無差異，產科并發癥的發生率與未行任何手術的妊娠婦女相同［4］。由此可見，腹腔鏡手術是妊娠期婦科急腹癥的首選方式。

3.2 妊娠期腹腔鏡手術時機的選擇 妊娠期腹腔鏡手術如何選擇最佳的手術時機是醫生和患者所關注的。如在妊娠早期手術，容易發生流產，理論上的致畸風險也較高。如在妊娠后期手術，子宮過大致手術視野暴露不充分，并且子宮易激惹，早產的發生率也相對增加，因此，一些學者認為，對于權衡利弊后決定進行腹腔鏡擇期手術應爭取在妊娠中期手術，此時子宮體積大小適中，可以確保腹腔鏡手術所必需的手術視野術中及術后并發癥較低［5］。喬群等［6］認為妊娠8～26周為最佳的手術時機，但近年國內秦成路等認為孕早期腹腔鏡手術不但可以盡早明確診斷及時治療，而且孕早期子宮體積小，手術操作視野大，牽拉或觸動子宮的機會小，并未明顯增加流產的發生率［7］。本組資料中除3例中孕外其余均為早孕，術后未出現手術并發癥，隨訪未發現胎兒的畸形和生育指標異常。本組資料卵巢囊腫蒂扭轉20例、輸卵管系膜扭轉4例，均在入院后1 h內進行了腹腔鏡手術，而且均保留了卵巢，我們體會:孕期婦科急腹癥多以卵巢囊腫蒂扭轉為主，孕早期急腹癥腹腔鏡診治能夠及時明確診斷，不會因長時間觀察而錯失手術的時機，特別對于卵巢囊腫蒂扭轉患者保留卵巢有重要價值，早孕期的腹腔鏡手術是安全、可行的。

3.3 妊娠期腹腔鏡手術應注意的問題

3.3.1 麻醉方式的選擇和維持適當氣腹壓:妊娠期的腹腔鏡手術選擇哪種麻醉方式更安全一直是醫生考慮的問題，在妊娠期特別早期行腹腔鏡手術時擔心麻醉藥的致畸問題。通常腹腔鏡手術在全身麻醉下進行，麻醉藥對母親和胎兒相對安全，但并非沒有影響［8］。研究表明，大部分麻醉藥、肌松藥和嗎啡類藥對胎兒無致畸和毒性作用，孕期可以使用［9，10］，應盡量避免使用有爭議的麻醉藥，如氧化亞氮等。考慮到麻醉藥可能對胎兒的影響，將麻醉藥對胎兒的影響降到最低，我們全部采用腰硬聯合麻醉，麻醉效果滿意，完全能滿足手術的要求。

術中為了保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，我們將氣腹壓力控制在6～12 mm Hg，避免CO2潴留和酸中毒的發生。

3.3.2 手術操作可能造成的并發癥:妊娠期與非孕期腹腔鏡手術比較，增大的子宮遮蓋手術視野，給手術帶來一定的困難，可能出現下列并發癥:①穿刺trocar和氣腹針損傷腸管和子宮。②術中操作的手術器械損傷子宮。③術中止血使用單極和雙極所產生的電流、煙霧對胎兒的危害。為了避免手術操作并發癥的發生，提高手術的安全性，我們認為應注意:①妊娠期腹腔鏡手術應由有經驗的醫生進行;②第一個穿刺孔位置很重要，孕早期應選擇在臍上2 cm處，孕中期應根據宮底高度在臍和劍突之間選擇，必要時可行開放式進入鏡孔;③穿刺第一Trocar用布巾鉗提拉腹壁增加腹壁與子宮間的距離;④術中操作應輕柔，及時吸盡盆腔的積血和積液，使用溫鹽水沖洗盆腔，盡量減少對子宮的刺激;⑤術中使用雙極電凝止血，盡量縮短使用時間，及時排除煙霧。

終上所述，一旦有手術指征，妊娠期婦科急腹癥的處理可優先使用腹腔鏡手術，只要選擇適當孕周和安全的麻醉藥，妊娠期的腹腔鏡手術是安全可行的，它有廣闊的應用前景。

1 張艷梅，佟林林，高立峰.妊娠合并急腹癥196例臨床分析.中國婦幼保健，2007，22:2329-2330.

2 周曉梅，劉小樂，伍麗群，等.腹腔鏡在妊娠期急腹癥診療中的應用.中國微創外科雜志，2006，6:454-455.

3 謝洪哲，王寧寧，黃建昭.妊娠期腹腔鏡手術的現狀與問題.新醫學，2005，36:617-619.

4 杜建層，馬秀敏.妊娠期腹腔鏡手術相關問題的研究進展.中國婦幼保健，2007，22:2873-2875.

5 Yuen PM，Ng PS，Leung PL，et al.Outcome in laparoscopic management of persistent adnexal mass during the second trimester ofpregnancy.Surg Endosc，2004，18:1354-1357.

6 喬群，吳新勇，王問非，等.腹腔鏡手術治療妊娠期急腹癥28例.徐州醫學院學報，2010，30:199-200.

7 陸劍寧.腹腔鏡手術聯合米非司酮治療未破裂輸卵管妊娠效果觀察.臨床誤診誤治，2010，23:42-43.

8 Kuczkowski KM.Nonobstetric surgery during pregnancy:what are the risks of anesthesia.Obstet Gynecol Surv，2004，59:52-56.

9 Louis-Sylvestre C，Morice P，Chapron C，et al.The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies.Hum Reprod，1997，12:1100-1102.

10 Friedman JD，Ramsey PS，Ramin KD，et al.Pneumoamnion and pregnancy loss after second trimester laparoscopic surgery.Obstet Gynecol 2002，99:512-513.