年輕宮頸癌患者卵巢移位術后放療對卵巢功能影響的臨床研究

朱艷賓 張小平 王站巖

宮頸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來宮頸癌病率明顯升高，且發病日趨年輕化［1］，中國醫學科學院腫瘤醫院資料顯示:35歲以下女性宮頸癌的發病率，20世紀70年代為1.22%，80年代為1.42%，90年代末上升到9.88%［2］。由于醫學的進步使得宮頸癌的治愈率提高，生存時間延長，因此，年輕宮頸癌患者保留卵巢功能成為提高生存質量的重要環節。目前宮頸癌治療主要著眼于以手術為主，輔以放療的綜合治療。放療對宮頸癌療效好，但卵巢對放射線極為敏感，術后放療可能致卵巢功能衰竭，出現不同程度的人工絕經癥狀及由于內分泌失調所致的全身其他系統的病變，因此對于術后可能行放療者，術中保留卵巢可將卵巢移至盆腔放射野之外，以避免術后放療對卵巢功能的損傷。卵巢移位術后卵巢功能的變化在國內外報道很多，一致認為該方法對保留卵巢功能是安全的［3］。但移位術后輔助放療對卵巢功能影響的相關報道較少，且結論不一。故本文探討宮頸癌患者行廣泛性子宮切除術卵巢移位后輔助放療對卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選用吉林大學中日聯誼醫院婦產科2005至2007年年齡≤45歲的宮頸癌患者32例，其中Ⅰb期17例(≤40歲者9例，占52.9%)，Ⅱa期15例(≤40歲者9例，占22.5%)，32例均行廣泛性子宮切除術+卵巢移位術，將卵巢移位于結腸旁溝外側，即髂嵴上2 cm以上水平，固定于雙側或單側髂窩處。鏡下病理:32例均為鱗狀細胞癌(低分化鱗癌14例，中分化鱗癌10例，高分化鱗癌8例)。術中保留卵巢:雙側保留12例，一側保留20例，其中右卵巢9例，左卵巢11例。30例手術均成功，移位后彩色超聲結果顯示卵巢血運良好。術后均因手術切緣陽性、盆腔淋巴結陽性或血管瘤栓及細胞分化差(中、低分化鱗癌)及自身因素而輔以預防性放療設為研究組;同時隨機選取同期住院12例年齡≤45歲(平均年齡36.7歲)其臨床期別均在Ⅱb期以上，已無法行手術治療，直接行根治性放療的宮頸癌患者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 術后隨訪時間:2組均于放療結束后3、6個月各隨訪1次。

1.2.2 隨訪內容包括:①詳細詢問患者的性欲、性生活、陰道自覺干澀及圍絕經期癥狀等情況;②放療后3、6個月行婦科檢查及陰道側壁脫落細胞檢查:陰道黏膜情況，陰道彈性，同時刮取陰道側壁脫落細胞檢查其高、中、低雌激素影響。陰道壁脫落細胞受雌激素影響程度按成熟指數(maturation index，MI)計算底層/中層/表層細胞百分比，有雌激素影響者涂片基本上無底層細胞。A高度雌激素影響:表層細胞＞60%;B中度雌激素影響:表層細胞20% ～60%;C輕度或無雌激素影響:表層細胞＜20%，表層細胞極少或無，中層細胞和底層細胞多［4］。③放療后3個月隨訪時開始用彩色多普勒超聲動態監測移位卵巢的大小及形態結構變化。

1.3 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組圍絕經期癥狀 研究組中22例于放療后3個月出現輕微圍絕經期癥狀:燥熱、失眠，伴四肢酸痛、乏力，圍絕經期癥狀發生率為68.75%;22例中有15例于放療后6個月未行治療緩解，自覺好轉，余10例一直未出現明顯圍絕經期癥狀，放療后6個月研究組圍絕經期癥狀發生率為21.88%。對照組12例行根治性放療宮頸癌患者，放療后3個月10例出現潮熱、多汗、失眠、心慌、四肢酸痛等圍絕經期癥狀，程度較研究組重，圍絕經期癥狀發生率為83.33%，其余2例于放療后4個月左右出現上述癥狀，放療后6個月圍絕經期癥狀均無明顯緩解，圍絕經期癥狀發生率為100%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且對照組圍絕經期癥狀的程度較研究組重。

2.2 2組性生活滿意度 術后3個月開始調查性生活狀況，研究組中出現輕微的性交不適感、陰道干澀、輕度陰道炎、外陰炎致性交疼痛等15例;因喪偶或配偶離異未行性生活3例;因懼怕復發拒絕性生活2例;余12例均覺性生活尚滿意，性生活滿意率為37.5%。其中15例性生活不適者放療后6個月有9例自覺性生活恢復良好，6個月后性生活滿意率為65.63%。對照組放療后3個月9例出現性交不適感、陰道干澀、輕度陰道炎、外陰炎致性交疼痛，其中3例覺疼痛難以忍受而拒絕性生活;1例因配偶離異未行性生活;2例因懼怕復發拒絕性生活，性生活滿意度為0，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05);放療后6個月僅有1例自覺性生活尚可，放療后6個月性生活滿意率為8.33%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 2組陰道脫落細胞比較 放療后3個月陰道壁脫落細胞檢查:研究組14例呈中高度雌激素影響，表層細胞＞20%，陰道壁脫落細胞呈中高度雌激素影響率為43.75%;放療后6個月僅8例呈低水平雌激素影響，陰道壁脫落細胞呈中高度雌激素影響率上升為75.0%。對照組放療后3個月陰道壁脫落細胞檢查:12例均呈低度雌激素影響，表層細胞＜20%，陰道壁脫落細胞呈中高度雌激素影響率為0，此結果顯著低于研究組(P＜0.05)，放療后6個月無恢復。放療后3個月婦科檢查:研究組19例患者陰道壁較正常人菲薄，彈性減弱，黏膜下散在紅點;其中有11例于放療后6個月陰道壁彈性恢復正常，黏膜正常;余陰道壁未見明顯異常，斷端愈合良好。對照組12例患者陰道有不同程度的萎縮，陰道壁較正常人菲薄，彈性減弱，黏膜充血，放療后6個月復查陰道壁較菲薄，4例患者彈性有輕微恢復，黏膜充血好轉，研究組放療后3個月和放療后6個月婦科檢查陰道干澀程度及陰道黏膜變化亦較對照組輕(P＜0.05)。

2.4 2組卵巢顯像比較 研究組32例患者中有21例患者于放療前行婦科彩色超聲可見卵巢影像，正常大小，部分可見卵泡發育，余因卵巢移位位置或膀胱充盈不足未見顯像;6例患者放療后3個月見卵巢影像，正常大小，部分可見卵泡發育;10例患者于放療后6個月可見卵巢顯像，部分患者卵巢形態有所恢復。對照組放療后1、6個月行婦科彩色超聲均未見卵巢顯影。

3 討論

在年輕宮頸癌患者中，保留卵巢是一種常規的治療選擇，但保留的卵巢能否維持正常的功能則受很多因素的影響。

卵巢對放射線極為敏感，Chambers等［5］發現若照射劑量達250～300 cGy卵巢功能即受影響。年輕宮頸癌患者會由于卵巢功能的喪失，而出現不同程度的潮熱、多汗、性欲低下等人工絕經癥狀及由于內分泌失調所致的全身其他系統的病變。臨床上發現許多宮頸癌患者在放療后復查時陰道炎癥引起的種種不適已經成為除泌尿系和直腸相關并發癥外的主要主訴［6］，嚴重影響患者的生活質量。放療引起外陰炎和陰道炎的原因:由于放療引起卵巢功能衰竭，體內雌激素水平降低，陰道菌群發生改變，陰道干澀，黏膜薄，本身易出現陰道炎癥狀［7］，在此基礎上再加以放射性損傷，其陰道炎的癥狀比較嚴重，復查時可以發現陰道黏膜更加菲薄，容易形成糜爛、潰瘍、粘連、狹窄甚至閉鎖，并發腰腹疼痛。而卵巢移位術可避免術后追加盆腔外照射時損害卵巢功能。本組32例均采用將卵巢移位于結腸旁溝外側，即髂嵴上2 cm以上水平，固定于雙側髂窩處。術后輔助放療的患者放療結束后6個月僅有7例(21.88%)出現圍絕經期癥狀，性生活滿意率為65.63%，陰道黏膜65%恢復正常，75%陰道脫落細胞受中高雌激素水平影響，31.25%卵巢顯像。由此可見年輕宮頸癌患者行廣泛性子宮切除術中將卵巢移位至雙側結腸旁溝外側的方法可有效保持術后行輔助放療者的卵巢功能，提高患者的生活質量。

除了患者年齡、放射線對卵巢功能有影響外，還有其他促使卵巢功能衰竭的因素，如手術操作不當造成卵巢血管扭曲壓迫，損傷纖維化，最終導致卵巢功能的衰竭。因此，我們應嚴格按照保留卵巢指征及規范術中移位操作，不考慮術后放療的早期患者可保留卵巢在原來的位置，不必行卵巢移位術。且應明確術后行輔助性放療的適應證，避免不必要的放療損傷及不及時的治療所導致的復發。對術后有可能行放療者，術中將卵巢移出盆腔，并進行“定位”，放療中遮擋卵巢，避免卵巢功能受損。但如何根據患者具體情況選擇適當移位方法及放療方法，決定施行盆腔外或是陰道后裝治療，以及放療劑量及屏蔽措施盡可能減少放療對保留卵巢功能的影響還有待進一步探討。

1 曹澤毅.子宮頸癌治療的變遷和思考.中華婦產科雜志，2004，39:212.

2 章文華，白萍，吳令英，等.35歲以下婦女宮頸癌.中國腫瘤與康復，1999，23:81-83.

3 葉喜陽，李秀云，馬利國.宮頸癌患者術后生存質量及其與卵巢功能相關性隨訪分析.河北醫藥，2010，32:1891-1894.

4 樂杰，謝幸主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2006.411.

5 Chambers SK，Chambers JH，Kier R，et al.Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients.Int J Radiat On-col Biol Phys，1991，20:1305-1308.

6 殷蔚伯，申文江，王綠化主編.放射治療損傷.第1版.北京:中國醫藥科技出版社，2001.3.

7 董志偉，谷銑之主編.臨床腫瘤學.第1版.北京:人民衛生出版社，2002.3.