UHS疝修補裝置行無張力疝修補術的應用研究

劉振華 劉巖 宋偉慶 任雙義

腹股溝疝是普外科常見病，手術是唯一確切有效的治愈方法。目前，無張力疝修補術已基本替代傳統的疝修補術，從而使疝的復發率大大降低。選擇理想的補片材料將是以后腹壁疝領域的研究重點。本文回顧性總結UHS疝修補裝置用于無張力疝修補術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年6月我院收治的腹股溝疝患者96例，其中男86例，女10例;年齡16～88歲，平均年齡61.2歲;病程6個月～20年。96例患者中，斜疝80例其中(包括雙側疝2例)，直疝7例，股疝2例，復發疝2例，馬鞍疝1例，嵌頓疝4例，合并高血壓、冠心病者15例，合并糖尿病者6例，合并肝硬化者1例。局麻者86例，椎管內麻醉者6例，全麻者4例。

1.2 材料 UHS補片(美國強生公司)。

1.3 方法 局麻者，以2%利多卡因20 ml加0.9%氯化鈉溶液20 ml或30 ml(濃度為1%或0.8%)，再加1滴腎上腺素，術前可肌內注射哌替啶75 mg。于內外環間平行于腹股溝韌帶切口，以足夠顯露內環口為宜。逐層浸潤并切開各層后游離精索和疝囊，若疝囊不大，盡量將疝囊完全游離并將多余部分切除，若疝囊過大，則可橫斷后遠端曠置。高位游離疝囊至腹膜外脂肪處，并于疝囊頸部切開腹橫筋膜一圈，游離腹膜前間隙，使精索腹壁化，所游離之腹膜前間隙需足夠大以覆蓋整個恥骨肌孔區，放置補片下片于腹膜前間隙中，腹橫筋膜通常不縫合。放置上片，修剪去除多余補片，外側剪開納入精索。通常上片縫合4針固定，內側縫至恥骨結節，外側縫合補片剪開之豁口，上面縫至聯合肌，下面縫至腹股溝韌帶。精索復位，縫合各層。所有縫線均用普理靈或可吸收縫線。術后壓迫6 h，局麻患者6 h后鼓勵下床活動。

2 結果

所有患者術前預防性應用抗生素，術后24 h內停用抗生素;手術時間40～105 min，平均50 min;局麻患者術后即可進食，全麻和椎管內麻醉患者8 h即進食;局麻患者術后6 h后鼓勵下床活動;住院時間2～14 d，平均4.68 d;術后85例得到隨訪，隨訪率88.5%，隨訪時間2～24個月，平均8個月;術后短期復發1例，無遠期復發者;并發腦栓塞1例。所有患者無切口感染，無術后即刻疼痛，無術后慢性疼痛，無術后術區異物感，無陰囊水腫，無睪丸萎縮。

3 討論

3.1 手術注意事項

3.1.1 麻醉時注意皮膚層和腹膜層的充分麻醉，在游離腹膜前間隙時要充分浸潤，絕大多數患者局麻下可順利完成手術;對雙側疝恐局麻藥過量或不能配合手術者，可改用全麻或者椎管內麻醉。本組86例患者局麻效果良好，其余10例患者為雙側疝、復發疝及不能配合手術者采用全麻或者椎管內麻醉。

3.1.2 疝囊大的可以橫斷后遠端曠置，小的可以剝除，再小可以不予處理，若腹膜外脂肪增生較多，可以切除，曠置之遠端疝囊要確切止血，以免術后陰囊血腫或血清腫。本組患者均未出現此并發癥，術中確切止血是關鍵。

3.1.3 游離腹膜前間隙是整個手術的關鍵步驟，間隙游離要充分，足夠大，足以容納補片，否則補片不能展平，無法有效覆蓋恥骨肌孔區，是導致術后復發的原因。本組患者中1例術后下床活動后即復發就是這個原因。另外筆者認為，疝囊處高位結扎以及盡量修補腹橫筋膜也是預防術后短期內復發的有效方法。但最關鍵的還是腹膜前間隙的充分游離以及補片的正確放置。

3.1.4 術后腦栓塞是很嚴重的并發癥，本組患者中出現1例，患者為女性，65歲，既往高血壓、冠心病10年，局麻下手術，術后次日(約15 h后)下床活動。我們推測與患者存在血栓形成高危因素及臥床時間較長有關。鑒于該并發癥的嚴重后果，因此一定要注意預防，我們認為需注意:①術中注意勿損傷股靜脈;②對于高齡合并心血管疾病等血栓形成高?；颊撸勺们轭A防性應用低分子肝素;③鼓勵病人盡量早下床活動。

3.2 解剖基礎 恥骨肌孔的尺寸:據董建等［1］測量國人尸體恥骨肌孔覆蓋圓的直徑為(7.1±1.0)cm，覆蓋矩形的平均長度為(7.3±0.9)cm，平均寬度為(5.7 ±0.8)cm。由于尸體標本脫水、肌肉攣縮等原因，尸體標本所測數據應比活體偏大。姚京［2］報道中國人活體恥骨結節至內環的距離為4.7 cm，據此推算中國人活體恥骨肌孔應為5.0×3.9 cm，恥骨肌孔的面積可能存在人種差異。在恥骨肌孔的后方放置比其更大的補片及建立補片所需的比恥骨肌孔更大的腹膜前空間是手術的關鍵。恥骨肌孔腹膜前間隙的解剖:該區域的腹膜前間隙在Retzius間隙(為恥骨后間隙)與Bogros間隙［3］(為髂窩間隙)之間。恥骨肌孔深面內僅有腹膜和腹橫筋膜，兩層之間有脂肪組織和纖維組織存在，且其外均有菲薄的膜性結構存在。董建等［1］發現在其所研究尸體標本中腹橫筋膜和腹膜前筋膜均清晰可見。也就是說在恥骨肌孔區由深到淺的解剖層次為腹膜、腹膜外纖維脂肪組織、腹膜前筋膜、腹橫筋膜。在腹膜前筋膜與腹橫筋膜之間僅有腹壁下血管的主干及其2～3個分支，補片就是放在這個間隙中。

3.3 補片放置 腹膜前間隙的形狀是凸向前下方的三維形狀。這就要求補片置入后的形狀也必須是這種呈拱形的三維形狀。

恥骨肌孔的中心定位有助于正確放置補片，根據董建等［1］的研究結果，恥骨肌孔的中心位置在內環內下方1.5 cm處。放置補片的時候，補片的中心應該就是恥骨肌孔區的中心。

手術的關鍵是腹膜前間隙的游離，腹膜前間隙解剖的關鍵是對腹膜前筋膜的理解。腹膜前筋膜到底是腹橫筋膜的一部分還是獨立于腹橫筋膜和壁腹膜而存在的結構呢?目前還沒有定論，但筆者認為這對于手術并不是很重要，因為在很多病人中，在菲薄的腹膜前將腹橫筋膜、腹膜外筋膜清晰分開并不是容易的事情，多數病人的腹橫筋膜很薄弱甚至缺損很大，很難完整清晰分離，只要能將補片在腹膜外和肌肉之間展開即能保證手術的效果，術中強調腹膜外層次的解剖只是為了便于尋找并游離間隙，而在補片愈合后根本就沒有層次了，復發疝手術時可以有此體會。所以，在創建腹膜前間隙時，若自然間隙由于腹橫筋膜缺損或者疝囊頸處粘連而不易分離時，可以緊貼肌肉深層游離間隙，在游離疝囊外側時，也可緊貼精索游離以達到精索腹壁化的目的又不至于分破腹膜。

補片的尺寸:我們采用的UHS補片的尺寸是直徑 =10.5 cm，大于國人恥骨肌孔的尺寸，只要放置得當，完全能夠覆蓋整個恥骨肌孔區。

3.4 UHS的優點 Prolene hernia system(PHS)修補技術2001年底引入國內后臨床應用廣泛，該術式安全可靠，復發率低，但還是存在術后局部異物感等并發癥［4-6］。UHS是對其前身PHS的改良，屬于輕量型網片。其主要特點是:(1)下層補片增加了近等量的單喬可吸收成分，永久性植入體內的異物較傳統PHS補片減少50%，術后患者舒適度更好。(2)網片質量更輕，且下片增加了一層可吸收薄膜，具有一定的剛性，更利于在腹膜前展開，方便操作。(3)網絲更細，網孔更大，有利于組織長入，且較以前的重量型補片更利于改善腹壁順應性。(4)輕量型網片抗張強度高，降低術后復發風險。(5)輕量型網片異物反應，炎癥反應更輕，可以減少患者術后疼痛及其他一些感覺不適等癥狀［7］。(6)輕量型網片的皺縮程度更小。

本組患者術后均未出現術區異物感及術后疼痛，相比以前的重量型補片有明顯優勢。

總之，UHS補片是一種預成型的輕量型大網孔補片，手術操作方法簡單，術后患者舒適度較高，近期效果滿意，是目前較理想的疝修補材料。補片的應用和發展使得腹壁疝修補術發生了革命性的變化，極大的降低了所有類型疝的復發率。但人體會對植入物產生一種強大的炎性反應從而導致瘢痕的形成，增加了腹壁的堅硬度，減少了腹壁的順應性，也加速了補片的皺縮。這些會導致術后患者不適。植入補片后的近期效果是值得肯定的，其遠期效果應該是我們關注的重點。因此補片材料的進一步改進也仍將是以后腹壁疝領域的研究重點。理想補片應該是在保證足夠強度的前提下，更輕，更軟，異物反應更小，異物感更小，腹壁順應性更好。

1 董建，許世吾，吳鋼，等.國人恥骨肌孔和腹膜前間隙的應用解剖研究.上海醫學，2010，23:845-848.

2 姚京.對中國人“腹股溝盒”大小的測量.中華普外科手術學雜志(電子版)，2007，1:73.

3 雷文章，黃建朋.腹膜前間隙無張力修補馬鞍疝的體會.中國普外基礎與臨床雜志，2009;16:92-94.

4 張慶永，楊繼濤，張彥龍，等.無張力疝修補術診治體會.河北醫藥，2010，32:346..

5 趙振華，胡國秋.無張力修補術治療老年腹股溝疝45例療效觀察.中國基層醫藥，2011，18:1950-1951.

6 馬頌章.疝外科實踐中的一些問題.中華普通外科雜志，2009，24:865-866.

7 Schmidbauer S，Ladurner R，Hallfeldt KK，et al.Heavy-weight versus lowweight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia.Eur J Mid Res，2005，10:247-255.