異位妊娠藥物治療臨床分析

汪清梅 王成星

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一，但只要診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)，方法得當(dāng)，仍然可以得到良好的結(jié)局，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蔚縣人民醫(yī)院婦科2008年1月至2011年11月收治的異位妊娠患者165例，年齡21～45歲，其中符合保守治療條件的有130例，和患者及家屬交代病情后有11例要求手術(shù)，1例宮頸妊娠患者，28歲，無(wú)子女，要求保守治療，共120例患者選擇期待治療或藥物保守治療，并且在保守治療方案協(xié)議書(shū)上簽字，同意實(shí)施藥物治療。

1.2 治療方法［1］

1.2.1 期待療法:臨床觀察，早期輸卵管妊娠未經(jīng)任何治療胚胎停止發(fā)育或妊娠流產(chǎn)，最終溶解吸收而自然消失。對(duì)于期待治療，由于各家對(duì)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，成功率相差很大，47% ～100%，專(zhuān)家從血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)與異位妊娠期待治療成功率的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，β-HCG＜200 mU/ml、β-HCG＜500 mU/ml、β-HCG ＞2 000 mU/ml，其成功率分別為 98%、73%及25%，總之，血β-HCG水平愈高，期待療法成功率愈低。

1.2.2 藥物治療:隨著輸卵管妊娠早期診斷率的提高，未破裂型病例日益增多，希望通過(guò)損傷小的方法來(lái)達(dá)到治愈目的的患者越來(lái)越多，尤其廣大農(nóng)村患者，基于對(duì)手術(shù)的恐懼心理及手術(shù)費(fèi)用等問(wèn)題考慮，大多數(shù)患者選擇藥物治療，因此，藥物治療異位妊娠是目前常用的保守治療方法，我院常用的藥物是甲氨喋呤(MTX)，此外還配合米非司酮及中藥治療。成功率是79%，文獻(xiàn)報(bào)告的成功率是76% ～93%。①M(fèi)TX治療:自1982年Tanaka首次報(bào)道應(yīng)用MTX治療輸卵管間質(zhì)部妊娠成功以來(lái)，臨床應(yīng)用逐漸增多，MTX是葉酸拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，并導(dǎo)致胚胎死亡。MTX分為全身用藥和局部用藥兩種。全身用藥:給藥途徑有靜脈注射和肌內(nèi)注射兩種。目前，靜脈注射基本不用。給藥方案:我院采用MTX肌內(nèi)注射，首次注射75 mg，觀察病情，5 d后復(fù)查血 β-HCG。同時(shí)口服米非司酮50 mg，2次/d，共服2 d。由于患者對(duì)藥物的敏感性不同，β-HCG下降的幅度也不同，高敏感性的患者β-HCG的值可下降50%以上，也有20～30%，個(gè)別患者可小幅度上升或降至正常。然后再進(jìn)行第二療程治療，根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感性不同，即根據(jù)血β-HCG值的下降程度不同可酌情再次給予MTX 50～75 mg肌內(nèi)注射，監(jiān)測(cè)病情變化。必要時(shí)再進(jìn)行第三、第四療程治療，直至血β-HCG降至正常。當(dāng)然，期間同時(shí)配合中藥輔助治療，必要時(shí)輔以其他藥物對(duì)癥治療MTX的不良反應(yīng)。局部用藥:B超或腹腔鏡引導(dǎo)下將MTX直接注射到異位妊娠包塊處，一次注射劑量為50～100 mg，成功率為80% ～90%［1］，也可在宮腔鏡下經(jīng)輸卵管開(kāi)口注射藥物。②其他藥物:除MTX外，也可用5-Fu、PGF2a等使胚囊吸收或妊娠流產(chǎn)。③中藥輔助治療:在①治療方案中，患者在用藥1～2個(gè)療程后，大多數(shù)患者胚胎已經(jīng)死亡或接近死亡，可輔以中藥治療。在血β-HCG大于1 000 mU/ml以上時(shí)輔以殺胚胎藥劑，處方為:黨參10 g，茯苓 20 g，丹參 15 g，香附 10 g，赤芍藥 15 g，熟地黃 15 g，川芎10 g，地龍 15 g，桃仁 10 g，沒(méi)藥 15 g，川楝子 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，甘草5，天花粉20 g，當(dāng)血β-HCG降至500 mU/ml以下時(shí)可輔以活血化瘀、消除腫塊的藥劑，處方為:桃仁10 g，赤芍藥20 g，丹參 20 g，金銀花 30 g，三棱 10 g，牛膝 10 g，連翹 10 g，蒲公英30 g，莪術(shù) 10 g，黨參 10 g，黃芪 10 g，枳殼 10 g，元胡 10 g，尿HCG轉(zhuǎn)陰后，可用復(fù)方毛冬青液(毛冬青、敗醬草、忍冬藤、大黃)保留灌腸。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療后分析 在120例患者當(dāng)中，有6例患者選擇期待療法，1例因出現(xiàn)腹痛加重，內(nèi)出血增多急診改為手術(shù)治療，其余5例均成功。住院觀察期間5～15 d，出院時(shí)血β-HCG均轉(zhuǎn)為50～80 mU/ml以下，無(wú)其他不適，回家繼續(xù)觀察，2周后門(mén)診復(fù)查尿妊娠均轉(zhuǎn)陰。藥物治療，經(jīng)過(guò)首次注射MTX后，114例患者中有90例血β-HCG降至1 500～2 000 mU/ml，9例降至800～1 000 mU/ml，5例因腹痛加重，腹腔內(nèi)出血增多，血壓有下降趨勢(shì)改為手術(shù)治療，5例患者β-HCG值下降至100～200 mU/ml，無(wú)其他不適，3例因用藥不良反應(yīng)導(dǎo)致嘔吐、口腔、消化道潰瘍等并發(fā)癥而放棄藥物治療選澤手術(shù)，余2例β-HCG值降至正常。查B超:妊娠包塊稍縮小或不變，經(jīng)與家屬交換意見(jiàn)后，余患者選擇第2療程藥物治療。第2療程后，妊娠破裂8例，其中1例是卵巢妊娠破裂，改手術(shù)治療2例，60例血β-HCG降至正常。第3療程后25例患者血β-HCG降至正常，1例降至205 mU/ml出現(xiàn)破裂。第4療程后余7例中血β-HCG恢復(fù)正常5例，β-HCG＜50 mU/ml 2例，自動(dòng)出院。

2.2 預(yù)后及并發(fā)癥 在對(duì)患者的隨訪(fǎng)中，約80%的患者預(yù)后良好，基本在3～6個(gè)月后腹腔妊娠包塊消失，約20%患者在6個(gè)月～1年后包塊消失，患者已正常分娩15例，其中有剖宮產(chǎn)8例，未發(fā)現(xiàn)腹腔粘連6例，患者附件與子宮后壁輕度粘連2例。還有2例分別在18、24個(gè)月后再次宮外孕，最后選擇手術(shù)治療。

3 討論

3.1 異位妊娠發(fā)生部位 異位妊娠通常稱(chēng)宮外孕，是指受精卵種植在宮腔以外部位的妊娠，因子宮下段切口妊娠、宮頸妊娠著床部位仍屬于子宮，所以稱(chēng)異位妊娠比宮外孕更確切［1］。異位妊娠分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠等。其中輸卵管妊娠占90%以上，除輸卵管妊娠時(shí)可根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證采取藥物治療外，其他類(lèi)型異位妊娠99%須手術(shù)治療，只是所采取的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式有所不同而已。

3.2 異位妊娠治療原則 隨著診療技術(shù)的不斷提高，急救體制的不斷完善，80%的異位妊娠可以在破裂前及時(shí)診治。異位妊娠分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療又分為期待療法和藥物治療。異位妊娠依據(jù)發(fā)生部位不同，所采取的治療方式不同。

3.2.1 異位妊娠的手術(shù)治療:許多異位妊娠患者發(fā)病急、腹腔內(nèi)出血多接近休克或已經(jīng)休克，須急診手術(shù)治療，否則會(huì)危及生命，因此，手術(shù)治療異位妊娠仍是當(dāng)前臨床上重要的、不可缺少的治療方法。

3.2.2 異位妊娠的非手術(shù)治療:期待療法:臨床觀察，早期異位妊娠患者通過(guò)輸卵管妊娠流產(chǎn)或溶解吸收可自然消退，無(wú)明顯癥狀及體征，且近代診斷技術(shù)的提高，一些過(guò)去不能被發(fā)現(xiàn)的無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微能自愈的異位妊娠患者今天則能被診斷，因此，現(xiàn)在臨床上可能存在著過(guò)度治療的情況，但現(xiàn)在關(guān)鍵在于如何判斷在什么情況下患者可以自愈，什么情況下可能發(fā)生破裂。期待療法的適應(yīng)證:①無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微;②異位妊娠包塊直徑＜3 cm;③血β-HCG＜200 mU/ml，并持續(xù)下降，觀察治療期間，須絕對(duì)臥床休息，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG、血細(xì)胞比容、超聲檢查，如果連續(xù)兩次血β-HCG不降或升高應(yīng)及時(shí)處理，個(gè)別患者盡管血β-HCG值很低時(shí)仍有發(fā)生破裂的病例，應(yīng)時(shí)刻警惕。

3.3 藥物治療的適應(yīng)證及禁忌證［1］適應(yīng)證:(1)適應(yīng)于早期未破裂者、無(wú)活躍性腹腔內(nèi)出血的患者;(2)患者無(wú)明顯腹痛;(3)異位妊娠包塊最大直徑3.5～5.0 cm;(4)血 β-HCG＜5 000～6 000 mU/ml，連續(xù)2次血β-HCG測(cè)定值上升，證明為活胎;(5)患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)活躍腹腔內(nèi)出血體征，另外，輸卵管妊娠保守性手術(shù)失敗，4% ～10%患者可能殘留絨毛組織，異位妊娠仍持續(xù)存在，藥物治療也可避免再次手術(shù)。禁忌證:(1)患者出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例;(2)B超示胎心博動(dòng)，胎兒器官和胎盤(pán)已發(fā)育;(3)血β-HCG＞5 000～6 000 mU/ml;(4)患者有嚴(yán)重肝、腎疾病或凝血機(jī)制障礙。

總之，隨著異位妊娠早期診斷率的提高，非手術(shù)治療的患者越來(lái)越多，但藥物治療安全、成功的關(guān)鍵在于早期診斷和嚴(yán)格選擇患者。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.315-327，1436-1459.