基層醫院早期乳腺癌保乳手術治療可行性分析

陳立牛 張海榮 劉文建 李世擁

乳腺癌是女性患病率較高的疾病之一。其發病率逐年上升［1］，滬、京、津及沿海地區為我國乳腺癌高發區。乳腺癌主要發生于女性，男性乳腺癌約占1%。20歲以前少見，30歲以后發病率迅速上升。月經初潮年齡和絕經年齡與乳腺癌的發病有關，初次足月產的年齡越大，乳腺癌發病的危險性越大。哺乳總時間與乳腺癌危險性呈負相關。有乳腺癌家族患者、乳腺良性疾病者、高脂飲食、肥胖及過早發生性行為均可增加乳腺癌的危險性。早期乳腺癌保乳手術及術后輔助治療，是近年來治療乳腺癌的新的發展方向。大量循證醫學表明隨著乳腺癌早期篩查和綜合治療的高速發展，使早期保乳手術有了良好的基礎，目前在國內大城市可以達到1/3，傳統的根治術手術創傷大，術后生活質量降低，影響美觀。因此，對2004年6月至2010年8月對58例實行保乳手術治療的早期乳腺癌患者情況詳細介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均為女性，年齡31～56歲，平均年齡42歲;腫瘤直徑均＜2.5 cm;腫瘤位外上象限41例，外下象限15例，內上象限2例。浸潤性導管癌38例，導管內癌5例，導管內乳頭狀瘤局部癌變1例，導管內癌伴浸潤性導管癌10例，粘液腺癌4例，無炎性乳癌。

1.2 保乳手術適應證 (1)腫瘤為單發;(2)腫瘤大小在3 cm以內;(3)未觸及腋窩淋巴結腫大;(4)無皮膚和胸壁紅腫等炎癥表現;(5)腫瘤距乳暈在2 cm以上;(6)腫瘤較大，經新輔助化療腫瘤縮小在3 cm以內者也可考慮行保乳手術。

1.3 手術治療的禁忌證 (1)病灶＞4 cm，邊界不清楚者;腋窩淋巴結明顯腫大或臨床上考慮有淋巴結轉移者;(2)乳房較小，但腫瘤較大，術后不能保持乳房外形者;不愿接受保乳手術治療者;(3)不同象限二個或以上腫瘤;(4)妊娠、哺乳期患者(哺乳期患者在終止哺乳后可考慮);(5)腫瘤切緣連續多次陽性;(6)既往接受過患側乳腺或胸壁放療;(7)活動性結締組織病;(8)多發散在惡性鈣化灶。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法:保乳手術盡量切除原發腫瘤病灶，應設計保留乳房外形，在手術前先注射2 ml的藍色染料在瘤體內，輕揉2～3 min后，使染料充分吸收再開始進行手術。注射染料對手術無影響，切除時腫瘤周邊放多少范圍已經在術前討論得到確認。腫瘤摘除后在外側繼續延長切口，切開腋窩筋膜，在深處尋找已經藍染的前哨淋巴結。前哨淋巴結活檢術(SLNB)陰性患者單純切除腫瘤及區段切除。SLNB陽性則行腋淋巴結清掃術，我院采用的是兩切口，腫瘤切除后腋窩淋巴結清掃另做切口，清掃包括第一水平、第二水平的淋巴結，指背闊肌前緣至胸小肌內側緣的淋巴結。找到胸大肌外緣，拉鉤拉開清掃胸大小肌間溝淋巴結，找到腋靜脈并予以保護清掃腋窩淋巴結。

1.4.2 術后均進行輔助治療:包括放療、化療及雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性患者內分泌治療，化療方案近年來紫衫類(紫杉醇、多西他賽)療效肯定，有逐漸替代傳統藥物甲氨喋呤(MTX)、環磷酰胺(CTX)的趨勢，另外還有赫賽汀(曲妥珠單抗)靶向藥物治療等，無淋巴結轉移患者可不采用放療。

1.5 評定標準 按照JCRT標準美容評定進行評價，優:患側與健側乳房相似。良:患側與對側乳房有小差別如大小不對稱等。差:患側乳房出現較嚴重的并發癥水腫、皮膚凹陷及復發。

2 結果

術后并發癥為皮下積液3例，部分皮瓣壞死2例，皮下出血2例，上肢淋巴水腫3例。術后隨訪1～5年，死亡5例，其中死因為腫瘤轉移3例，為其他疾患導致2例。術后乳房美容評定標準進行評價:優 36 例(62.1%)，良 19 例(32.8%)，差(復發)3 例(5.1%)，總滿意率為94.9%。

3 討論

乳腺癌是全身性疾病，隨著觀念的改變，從以往手術的擴大到改良到保乳手術，手術越做越小，術后5年生存率逐年提高，在2011年上海第11屆全國乳腺癌會議上提出，上海市乳腺癌臨床醫學中心已將乳腺癌患者術后5年生存率從79.8%提高到89.9%，整整提高了10個百分點。

綜合58例早期乳腺癌患者，具有保乳手術治療適應證，術后并發癥少，美容效果總的滿意率為94.9%，保乳手術后患者生活信心提高，保持了乳房外形;近年來新輔助治療研究的不斷提高，使得保乳手術患者的術后生存率、復發率與傳統根治手術無統計學差異［2，3］。目前開展的早期乳腺癌患者術中進行SLNB可以避免80%以上的早期患者行乳腺癌根治手術，從而避免了早期患者在傳統方法上一律行改良根治術所產生的并發癥，而且沒有增加腋窩的局部復發率及整體病死率，目前也沒有發現其他的不良后果，提高了早期乳腺癌保乳手術切除率，但SLNB有一定的誤差，準確率在85% ～90%［4］，須待進一步提高準確率。

因此，早期乳腺癌保乳手術及術后輔助治療效果均與傳統改良根治手術無明顯差異，隨著我國保乳手術水平的不斷提高，實踐經驗的積累，保乳手術在治療早期乳腺癌所占的比重越來越高，通過研究表明，早期乳腺癌行保乳手術在基層醫院應用治療是安全有效可行的。

1 Une Y，Bing Z.Research progress in the use of drugs for breast cancer targeted therapy.Chin J Clin Oncol，2008，5:320-325.

2 In LJ，Fourquet A，Vicin FA.Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast irradiation:long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status.Int J Radiat Oneol Bid Phys，2001，50:991-1002.

3 張慧明.我國乳腺癌保乳手術應注意的幾個問題.中華醫學雜志，2008，88:73-76.

4 Aradub VL，Hsieh YC，Clauson J，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma.Cancer，2002，95:1185-1190.