體外沖擊波碎石聯合輸尿管沖洗治療輸尿管結石觀察

柳國柱 宗鳳

泌尿系結石伴疼痛是泌尿外科最常見急癥之一，結石最短直徑超過6 mm者一般需要采用非保守治療方法，如體外碎石、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石等，體外沖擊波碎石是目前治療輸尿管結石重要方法之一，特別是直徑小于20 mm輸尿管結石，結石引起疼痛無論碎石前后均可發生。疼痛甚至持續到結石排出時才停止。2010年9月至2011年11月，我科采用體外沖擊波碎石聯合輸尿管逆行插管沖洗治療輸尿管結石患者22例，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者均為明確碎石成功者，結石僅膨脹性裂開者未選為本組病例。年齡21～62歲，平均年齡34歲;病程1～4 d。結石直徑范圍6～18 mm，均為單發結石，結石位于輸尿管第1、2狹窄段之間13例，位于第2、3狹窄段之間9例;左側輸尿管結石14例，右側8例;3例術后結石殘留，留置輸尿管支架管1周后再次體外沖擊波碎石，沖洗治療，結石排出。2例碎石后結石碎塊被推入腎內。1例患者體外碎石后沖洗無效，伴有疼痛，轉上級醫院治療。

1.2 治療方法 該組患者均因急性腹痛就診，經B超檢查證實為輸尿管結石，且結石大小明確。因考慮碎石后石街形成與結石直徑相關，故其中9例結石直徑＞10 mm，體外碎石前即插入輸尿管支架管，碎石后即刻行沖洗治療。其中3例碎石前超聲檢查示輸尿管支架管未越過結石。其余結石直徑＜10 mm的13例患者采用碎石后插管沖洗。沖洗方法:患者肌內注射10 mg鹽酸消旋山莨菪堿后采用頭高腳低臥位(隨時前已留置支架管者)或頭高臀低膀胱截石位(體外碎石后插管者)，利用碎石前已經留置的支架管或碎石后插管(F5或F7輸尿管支架管)，根據結石位置高低，調整插入深度，盡量使支架管尖端位于結石所在位置以上(近頭側)，支架管尾端銜接一次性注射器，經支架管向輸尿管內緩慢注入2%利多卡因5 ml，片刻后注入消毒的液體石蠟油3～5 ml，繼之以0.9%氯化鈉溶液經支架管沖洗輸尿管，以患者無明顯額外疼痛為參考掌握注水壓力及速度，同時反復緩慢向內或向外短距離抽拉支架管，直至可見結石排至膀胱(碎石前已經置管者采用超聲監測，碎石后插管者膀胱鏡觀察)。治療后當時行B超檢查，有結石殘留者再次沖洗，無結石殘留者拔出支架管。其中3例經兩次沖洗治療無效，留置雙J管1周后再次體外碎石，沖洗后排出。1例直徑15 mm結石患者首次沖洗無效，患者疼痛癥狀較重本院無輸尿管鏡及經皮腎鏡設備轉上級醫院。治療有效患者治療后口服抗生素3 d，并大量飲水，復查尿管常規未見白細胞。

2 結果

本組22例患者經上述治療19例獲成功，有效率86.36%(19/22)，2例結石碎塊被推入腎內，結石殘留，1例結石直徑15 mm沖洗治療無效，轉上級醫院治療。沖洗治療操作時間20～80 min，平均32.5 min，治療過程中部分患者患側腰部輕度脹痛不適外無明顯其他不適，治療后疼痛癥狀隨即消失，并且沖洗前因結石引起疼痛亦消失。治療疼痛有效率95.45%(21/22)，9例患者出現輕度肉眼血尿，不除外輸尿管黏膜損傷或膀胱鏡對尿道黏膜損傷。經觀察血尿終止。

3 討論

體外碎石術后輸尿管內多發性結石連續分布、成串排列，這種形態的結石稱之為“石街”，其發生率約為13.9%［1］，石街形成是體外碎石術后并發癥之一，特別是結石體積較大者，患者出現患側絞痛、腎積水及合并感染，嚴重者引起腎功能損害，需要盡快有效處理，大于8cm石街處理較困難，膀胱鏡下輸尿管逆行插管往往因石街路徑較長無法將導管跨越石街達到引流目的［2］。觀察與等待會增加輸尿管結石并發癥機會，如感染腎積水、疼痛等［3］。結石停留在輸尿管內時間過長，將會導致輸尿管炎性狹窄，或息肉將結石包裹，治療更加困難，研究表明結石碎片的排出過程與細小結石的自然排出過程無明顯區別［4］。資料統計報道體外碎石后結石排凈時間為2～13 d，平均 6 d［5］。

當前輸尿管結石行體外沖擊波碎石治療后，均采用藥物排石等保守治療方法，被動等待結石自行排出，王友志等［6］采取逆行輸尿管插管，輸尿管內高壓注入0.9%氯化鈉溶液，同時進行體外沖擊波碎石，提高結石排出率，文獻資料有多篇類似報告，但均為體外碎石時沖洗，或同時注入液體石蠟油，而碎石后未繼續沖洗，本組病例采用體外碎石后即刻經輸尿管支架管沖洗治療，使結石碎塊在較短時間內排出，縮短結石殘留時間，并縮短疼痛時間。該組病例治療有效率86.36%，高于李立宇等［7］報告體外沖擊波碎石治療輸尿管結石總有效率73.5%。證明體外碎石后配合輸尿管沖洗是治療輸尿管結石有效方法。

該治療方法缺點是需要膀胱鏡下插管進行有創操作，有引起副損傷及感染可能。該組病例未選擇結石直徑較大患者，并且該組病例病史較短，結石未與輸尿管形成粘連，臨床病例選擇有一定局限性。

1 劉帥光，彭軾平.ESWL后石街的預防及處理68例.現代泌尿外科雜志，2002，7:241.

2 俞俊峰，傳義，顏克鈞.尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管石街.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4:145-147.

3 Menon M，Resnick ML.Urinary Lithiasis:etiolog ydiagnosis and medical management.4th ed.Saunders Philadelphia:Campbells Uroligy，2002.3227-3229.

4 Gravina GL，Costa AM，Ronshi P，et al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stons.Urol，2005，66:24-28.

5 單琨，史啟鐸.側輸尿管結石ESWL治療的評價.中華現代外科學雜志，2006，3:1718-1719.

6 王友志，何朝洪，王梅.輸尿管插管注水配合體外沖擊波碎石治療輸尿管結石.中國微創外科雜志，2002，2:145.

7 李立宇，陶志興，羅良.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術與ESWL治療輸尿管結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2005，20:326-327.