老年重癥急性農藥中毒綜合治療分析

林金表 黃元新 朱明俊

急性農藥中毒是急診一種多見而潛在致命的危險性特高的病癥，由于中毒事件在農村常見，要求醫護人員掌握相關專業知識，對少數特殊解毒劑的掌握及了解一些可利用的資源，能幫助醫生成功地進行治療。本文回顧總結我院老年重癥急性農藥中毒患者診治資料，旨在提高搶救和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007至2010年以來老年重癥急性農藥中毒患者35例，其中男22例，女13例;年齡60～82歲;均為口服農藥中毒。有機磷農藥中毒29例，其中敵畏11例，樂果7例，甲胺磷5例，氧化樂果5例，敵百蟲1例;氟乙酰胺中毒6例。患者從服毒至就診時間8 min～4 h。患者入院均有神志不清、昏迷，合并腎衰或肝衰23例，呼吸、心跳停止搶救4例。

1.2 治療方法 明確診斷的口服農藥中毒患者人院后常規洗胃、導瀉以迅速清除毒物，阻止未吸收毒物繼續吸收。選擇Newport-150型(美國產)呼吸機，無自主呼吸者采用輔助控制呼吸(A/C)模式，有自主呼吸者采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸氧濃度40%，壓力(PSV)12～15 cm H2O。給予輸液、解毒藥治療;根據病情酌情剛呼吸興奮劑、升壓藥，脫水藥等綜合治療。患者均給予血液灌流或血液濾過，2～3次/例，持續時間為1.5～2 h。血液灌流選擇股靜脈或頸內靜脈置管，建立臨時血管通路，采用愛爾一次性碳腎(YTS-150型)，血流量 100～150 ml/min，逐漸增加至200 ml/min。血液抗凝根據活化凝血時間或凝血象的檢測酌情選用普通肝素或低分子肝素。藥物選擇甲胺磷中毒者給予氯硝定及阿托品，氟乙酰胺中毒者給予乙酰胺和氯硝基安定/卡馬西平控制抽搐。無特效解毒劑的一般采取對癥治療，以幫助患者度過危險期，以挽救其生命。

2 結果

35例中治愈34例，死亡1例。搶救成功率97.1%，4例呼吸、心跳停止者中經心肺腦復蘇成功3例，死亡1例;死亡原因為服藥量大，來院較遲，就診時已經昏迷，血壓下降，最后死于多臟器功能衰竭。

3 討論

呼吸衰竭是重癥農藥中毒的主要并發癥，亦是導致死亡的主要原因［1］。有時農藥中毒的征象很明顯:患者口中存有農藥殘渣或具有典型的特殊農藥的中毒癥狀，但通常情況下中毒者并不具有這些典型征象，依據外顯癥狀并不確定，有的可能無癥狀或僅有可供推測的不典型癥狀。因此正確第一時間診斷農藥中毒是搶救前提。機械通氣的使用能確保肺泡通氣量.糾正缺氧和二氧化碳蓄積，提高機體對毒耐受量，降低病死率。本組為重癥老年急性農藥中毒患者，當嚴重中毒后，多數不可避免地出現呼吸衰竭或心力衰竭，因此適時早期插管給予呼吸機輔助呼吸非常重要。如何選擇適當的VT和呼吸模式，是機械通氣成功的關鍵［2－4］，本文無自主呼吸者采用A/C模式，有自主呼吸者采用SIMV模式，當自主呼吸恢復并有較好的氧合時，盡快降低SIMV的呼吸頻率，逐漸過渡到壓力支持通氣(PSV)模式。在呼吸機的使用過程中，特別是對于有機磷農藥中毒患者易出現的中間綜合征者，要小心警惕病情的反復。

血液灌流是搶救重癥藥物毒物中毒的有效方法之一。主要清除脂溶性或與血漿蛋白結合力高的藥物或毒物，早期使用可以減少臟器功能衰竭并發癥，提高成功率。當患者出現明顯全身炎性反應綜合征或臟器功能不全時，加用血液濾過［5］，從而提高搶救成功率。血液灌流在一般情況下對機體血容量波動變化不大，但中毒失水情況下可引起低血壓，也可能與吸附劑對血管活性藥物的吸附有關，因此對于有低血壓傾向的患者，注意補液并加大血管活性藥物的用量。發生灌流器凝血，可能與患者高凝狀態及使用肝素不足有關，應加大肝素用量，補充血容量。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能糾正毒物已引起的病理生理改變，故在血液灌流前不應忽視內科常規治療。有些農藥具有特定的解毒劑，應對致毒農藥進行化學鑒定，以便找到最適宜的治療措施，依據病情變化滴注特效藥物，注意用藥個體化。

本組有機磷農藥中毒29例，占82.9%。藥物以阿托品為主，阿托品具有抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，它能抑制迷走神經興奮和腺體分泌。在機磷農藥中毒救治中，阿托品的應用非常關鍵，如果只追求快速阿托品化而輕視了阿托品過量，超大劑量阿托品應用可使患者越過阿托品中毒興奮期直接進入抑制期，不出現阿托品化現象甚至導致患者死亡［6，7］。因此，應根據中毒的時間、毒物的數量、中毒的程度來決定阿托品的用量。

總之，正確第一時間診斷農藥中毒是搶救前提。采用綜合措施，并結合個體化用藥，可有效地搶救機磷農藥中毒。

1 趙宏宇，韓新飛，趙敏，等.血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的起始時間與療效的相關性研究.中國全科醫學，2011，14:1603-1604.

2 曹茂麗.機械通氣的人工氣道管理.中國基層醫藥，2005，12:637.

3 楊新軍，吳廣禮，陳云爽，等.血液凈化療法聯合治療農毒中毒的臨床價值及優勢.臨床誤診誤治，2011，24:20-22.

4 王健，張文忠，張雪梅，等.重度有機磷農藥中毒血液灌流救治中的護理對策.臨床誤診誤治，2010，23:1094-1095.

5 龔征華.連續性血液凈化與急性中毒/黎磊石，季大璽主編.連續性血液凈化.第1版.南京:東南大學出版社，2004.267-278.

6 王黎衛.急性有機磷中毒救治中阿托品中毒的原因及防治.臨床醫學，2006，26:62.

7 張文忠，王健，楊峰，等.早期血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的臨床研究.河北醫藥，2010，32:3343-3345.