重癥醫學科留置導尿患者尿路感染護理研究進展

李海珍 院海燕

據統計，在醫院內尿路感染的病例中，75% ～85%由導尿管引起［1］，長期留置尿管的菌尿發生率幾乎達100% ，而且有多菌叢生長［2］。近年許多學者對導尿管相關尿路感染(CAUTI)現狀進行了多方面的研究［1－3］。報告如下。

1 病原學研究

顧克菊等［3］研究認為ICU留置尿管患者中泌尿道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占56.3%，真菌占29.5%，革蘭陽性菌占14.3%，腸菌科中大腸埃希菌產超廣譜B內酰胺酶(ESBLs)株檢出率53.1%，肺炎克雷伯菌37.5%，未出現耐萬古霉素腸球菌。Ong等［4］揭示革蘭陰性菌(大腸桿菌、弗氏檸蒙酸菌等)具有一種3型菌毛，可導致導尿管細菌生物膜的形成，使細菌能繼續在管道壁上繁殖。抗菌藥物難以進入生物膜，使尿路感染成為臨床上難治性感染。

2 實驗室檢查

尿細菌培養是診斷有無尿路感染的重要指標，準確率為80% ～96%［1］。標本取無污染的中段尿。尿培養細菌計數超過105/ml可診斷為菌尿，但用導尿管取尿或導尿管留置時，細菌數超過102/ml也可診斷。

3 相關因素

3.1 插管方法 導尿為侵入性操作，如果操作過程中手法不正確或動作粗暴及易損傷尿道黏膜，破壞了尿道黏膜的完整性，失去屏障保護功能，使細菌容易入侵和繁殖。

羅琴［5］報道，導尿包里自帶的潤滑棉球大多是石蠟潤滑液，如果用0.5%碘伏棉球作為潤滑液導尿，可以減少尿菌發生率。關偉麗［6］認為一次性導尿包里有的自帶液體，也有不帶液體，故在導尿管的液囊內注入的液體就包括滅菌蒸餾水、無菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖液等。但0.9%氯化鈉溶液和葡萄糖屬于晶體溶液，在囊內易形成結晶使囊內液體抽出減少造成拔管困難，從而損傷尿道引起感染。湯國嬌等［7］認為囊內注入的液體量不一定是固定不變的，因性別不同而變化，尿道的生理解剖結構不同，對尿管耐受性就有差異，通過觀察發現男性患者最佳注水量為7～10 ml，女性患者最佳注水量為10 ml～ 15 ml。

3.2 尿管留置時間 陳云霞［8］調查發現，當天插尿管發生尿路感染占4.1%，留置3、7、11 d，尿路感染的發生率分別為11%，26%，72%。一項研究表明，導尿管留置時間是尿路感染的重要危險因素，留置導尿時間≥15 d者，其尿路感染率為100%［9］。由此可見，尿管留置時間越長，感染率越高。故每天要評估尿管留置的必要性，盡早去除尿管，降低尿路感染發生率。

3.3 抗生素的使用 王學榮［10］調查ICU患者留置尿管感染率時發現，尿路感染患者均在第1～119 d不同程度接受全身性抗生素治療，而尿路感染多發生在用抗生素后即住院第7～60天。感染病原菌大多數對常用抗生素產生耐藥性，這說明抗生素的使用與尿路感染有相關性。抗生素雖可防治感染，但細菌易產生耐藥性，抗生素要合理應用。

3.4 患者自身原因 重癥醫學科患者病情危重，臥床時間長，自身的免疫功能降低，尤其老年患者，導尿管插入，破壞了正常的黏膜防御屏障，故容易引發尿路感染。王學榮［10］調查發現女性占尿路感染率的14%，男性占尿路感染率的3.8%，其發病率女性高于男性。這是由于女性尿道短，且與肛門的距離近，容易感染細菌，特別是容易感染腸道正常寄生的大腸桿菌。

4 護理干預

4.1 嚴格掌握適應證 重癥醫學科經常用留置導尿解決尿失禁和記錄出入量問題，但留置尿管就有尿路感染的風險，所以我們要改變觀念。尿潴留患者，可以先試用如下的護理干預方法，如按摩小腹、熱敷外陰部、聽流水聲等，反復多次無效后再考慮插尿管，插入尿管后要及時評估，盡可能早拔除。

4.2 加強留置導管的護理

4.2.1 導尿的操作者必須經過培訓，嚴格執行無菌操作技術，操作手法、力度和角度以及操作時間都要嚴格把握，避免動作手法粗暴和反復多次插入，以免機械性損傷尿道黏膜。

4.2.2 保持集尿系統的密閉性，減少分離尿管與尿袋接頭的頻率，是減少感染的重要原因 。現在臨床上使用的抗返流引流袋，以及ICU使用的精密儲尿器每周更換一次，改變了普通引流袋每天更換的頻率。導尿管及集尿袋應妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲受壓。

4.2.3 每日兩次進行尿道口和整個外陰部的消毒和清潔，尿管護理使用溫開水與其他消毒劑差異無統計學意義(P＞0.05)，而且患者舒適感增強［8］。故有些醫院就使用溫開水做日常的尿管護理。

4.2.4 患者排便后要及時清洗會陰部，保持會陰部清潔干燥，防止腸道細菌的感染。禁飲濃茶和咖啡，預防結石的形成，同時給予患者整體評估如體溫、尿的顏色，尿的絮狀物，尿道口的分泌物等。一旦發現尿液有混濁現象或感染跡象，要及時進行尿路感染病原菌及其耐藥性監測。

4.2.5 尿管的更換頻次，基礎護理教科書上是每周更換，但隨著醫療材料的更新，現在使用的硅膠尿管使用說明有2周更換，也有1個月更換，還有研究報道只要尿管通暢可以長期保留不用更換。

4.3 合理使用抗生素 加強抗生素使用規范化管理，臨床醫師使用抗菌藥物之前，應有病原學檢測依據，避免盲目使用。

4.4 膀胱沖洗 臨床上常采用預防式的膀胱沖洗，以達到清潔膀胱，稀釋尿液，清除沉淀物，防止導尿管堵塞，預防感染的目的。有報道認為，膀胱沖洗組和非沖洗組尿液細菌培養陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)，2組感染致病菌構成比差異有統計學意義(P＜0.05)［11］。提示膀胱沖洗雖消除了一部分尿路感染，但是沖洗液對膀胱壁產生機械性損傷，膀胱黏膜受損，操作時護理人員無菌觀念差、操作方法不當，沖洗時尿管腔的尿逆流入膀胱，醫療用品消毒不嚴等，這些因素又會引起新的尿路感染。故大部分研究者不主張生理膀胱沖洗，在患者病情允許的情況下，鼓勵其多飲水，飲水量1 500～2 000 ml/d，保持尿量每日＞1 500 ml，達到自然沖洗的目的。必須膀胱沖洗時，要嚴格無菌操作，保持導尿系統的密閉性等，注重各個環節，以減少感染。

4.5 重視醫護人員手的清潔和消毒 醫護人員的手是交叉感染的傳播媒介，認真洗手是對患者和醫務人員雙向保護的有效手段，是控制醫院感染的一項重要措施，

1 熊翠歡，杜萍.176例經尿道前列腺電切術患者的圍術期護理.右江醫學，2009，37:368-369.

2 丘彩蘭.預防留置導尿患者尿路感染的原因分析與預防.廣西醫學，2008，8:1192-1193.

3 顧克菊，王雪文，鐘秀君，等.ICU病人留置尿管相關尿路感染病原菌分布及預防，2009，23:2870.

4 Ong CL，Ulett GC，Mabbett AN，et al.Identification of type 3fim briaeinuro pathogenic Escheri chiacolir evealsar oleinbiofilmformation.J Bacteriol，2008，190:1054-1063.

5 羅琴.預防顱腦損傷昏迷病人留置導尿致尿路感染的護理.中國保健，2008，16:1301.

6 關偉麗.孕婦術前兩種留置尿管固定氣囊方法的效果觀察.吉林醫學，2009，30:1187-1188.

7 湯國嬌，魏清鳳，何璐，等.術前留置雙腔導尿管囊腔內最佳注水量的探討.護士進修雜志，2010，25:678-679.

8 陳云霞.留置導尿患者引起尿路感染的原因分析與護理對策.護理實踐與研究，2007，4:18-19.

9 劉丁，陳萍，成瑤.留置導尿管病人泌尿道感染的前瞻性研究.中國感染與化療雜志，2007，6:432-434.

10 王學榮.重癥監護病房醫院尿路感染調查及護理.華北煤炭醫學院學報，2009，11:170-171.

11 梁鼎英.膀胱沖洗對保留導尿尿路感染的影響.現代中西醫結合雜志，2010，19:235.