360°節段融合技術在峽部裂翻修中的應用

朱敏,徐永清,鄔江,丁晶,朱躍良,陸聲

(云南昆明解放軍昆明總醫院骨科,云南昆明 650032)

單純腰椎峽部裂患者主要的手術治療方法是峽部裂修補術,雖然該手術保留生理運動節段且術后療效可,但其生物力學穩定性差,存在一定的并發癥,導致常需進行翻修手術。2007年1月至2009年12月,我院采用前、中、后柱360°脊柱節段融合方法翻修治療峽部裂修補失敗患者 10例,近期療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共 10例,男 9例,女1例;年齡19～35歲,平均22.6歲。體力勞動者4例,軍人6例;峽部裂Buck技術[1]修補術后1～3年,平均1.6年。主要癥狀為腰痛復發,出現與活動相關的腰部、臀部及大腿后側的疼痛,或伴有坐位、彎腰時疼痛。影像檢查提示均為雙側腰椎峽部裂術后不愈合,其中L4節段3例,L5節段7例;8例無滑脫,余2例存在Ⅰ度滑脫。

1.2 手術方法 全麻,患者先仰臥取 Trendelenburg體位,采用Goldner等[2]的前路椎間融合手術。臍下5cm中央偏左作長約 10cm橫行切口,依次切開皮膚、皮下組織,向上下適當游離,縱形切開腹直肌前鞘,并將腹直肌向外側分離,牽開顯露腹直肌后鞘的半環線,于半環線下方腹膜外鈍性分離腹膜、達腹膜后位的下腰椎前側。辨認腰大肌,保護并牽開髂血管、左側輸尿管,觸診確定骶骨岬。在腰椎的椎前筋膜下注射生理鹽水,抬起交感神經鏈以便于分離,顯露 L4～5或 L5S1椎間盤前側(必要時請血管外科或普外科醫師輔助,男性患者如損傷下腹上神經叢可導致逆向射精等并發癥)。切開并剝離前縱韌帶,形成一基底朝向左側的韌帶瓣,用縫線在韌帶瓣上做標記并將其牽開以進一步保護血管,處理L5S1椎間盤前側時如骶正中靜脈影響操作可予結扎。用一薄骨刀從椎體軟骨板上分離椎間盤,再用大刮匙將其清除,清理椎間隙至后縱韌帶,反復沖洗椎間隙,不要觸動椎體骨質以免植骨面滲血過多。注意纖維環的外側壁必須保留以便為融合器提供足夠的支撐。于切口內鑿取左側髂骨翼前部內側骨質,根據椎間隙大小選擇合適的椎間融合器,并將自體髂骨緊密填充于融合器內。利用撐開器撐開椎間隙后,將融合器植于椎間隙內。再將患者俯臥位,沿原手術切口,骨膜下剝離雙側棘突及椎板表面的軟組織,顯露原 Buck技術中螺釘內固定峽部斷裂處及病椎上位椎的下關節突。取出螺釘并清除峽部表面增生的瘢痕組織及斷裂間隙中的假關節纖維連接,參考Louis[3]的方法沿關節突關節下緣切開關節囊,切除病椎上位椎的下關節突尾端。如原內固定螺釘取出困難或術前有神經根受壓的表現,可采取單純的 Gill椎板切除術。取自體松質骨沿著峽部的斷裂間隙、關節突間及橫突間植骨。采用椎弓根固定系統行短節段固定,放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素 3～5 d,24～72 h拔除引流管,術后3 d開始下床活動,佩戴腰圍2個月。術后1周內及 3、6、12、24個月分次動態拍攝腰椎 X線片,觀察腰椎融合情況及內植物的位置。術后隨訪觀察患者腰痛變化以及腰椎的功能活動。

2 結 果

平均手術時間3h,術中失血量為150～600mL,平均250 mL。術后隨訪12～36個月,6個月時10例患者均獲得椎體間初步骨性融合,術后 1年時復查X線片均顯示已經達到堅固的融合。全組患者術后下腰痛等癥狀明顯緩解或消失,3個月后逐步開始恢復正常運動,未出現內固定斷裂、硬膜囊和神經根損傷等并發癥。

3 討 論

峽部裂是位于椎骨后弓峽部處的骨質缺損,該缺損上方為上關節突和橫突之間,下方為下關節突和椎板之間。腰椎峽部裂以 L5、L4最為多見。大多數患者經保守治療可改善或消失,必要時行局部封閉鎮痛及支具或石膏治療。對癥狀明顯及影像學表現加重者則考慮手術治療,峽部裂內固定方法很多,以 Buck技術為代表的峽部裂修補術屬于節段性內固定,保留了病變節段運動功能,取得了良好的手術療效。但由于術后復發、內固定失敗而需要翻修手術的也常有存在,分析其原因有：a)未嚴格掌握其適應證,對年齡大于30歲、峽部斷裂間隙超過 4 mm及M RI檢查存在椎間盤退變表現等患者不適宜行修補術;b)修補手術中瘢痕組織、纖維連接清除不徹底,并未對病椎上位椎的下關節突尾端進行切除,因為該尾端對峽部裂處會產生類似杠桿支點或雪茄煙切刀樣的擠壓;c)植骨區域植骨量有限,并且存在有部分植骨吸收現象;d)存在假關節形成等并發癥。

根據三柱穩定理論,360°脊柱節段融合技術有高達90%～100%的融合率[4-7]。另外,因為青少年尚未出現明顯腰椎滑脫,一般也極少出現腰神經根壓迫、刺激等癥狀,不需要椎管減壓,而僅需采取單純植骨融合、內固定加融合的手術方法。本組翻修手術患者采用前路腹膜外入路椎間盤摘除、椎體間植骨融合,加后外側融合及椎弓根螺釘系統固定方法,該方法具有以下優點[8,9]：a)青少年生存期長、腰椎運動量大,360°融合是真正意義上的三維三柱固定,提供腰椎可靠的穩定,且為短節段固定,保留了脊柱運動功能;b)前、后聯合入路,避免了單從后路進行三柱融合需進入椎管帶來的椎管內黏連等并發癥;c)前、中柱的椎間隙植骨有效減少后路經椎弓根內固定器因長期應力集中導致的內植物疲勞斷裂,而后柱椎弓根釘的即刻穩定性作用可防止 Cage發生移位、松動、下沉等并發癥;d)有效地防止峽部裂復發及其導致的腰椎滑脫等并發癥;e)前、后路分開手術可充分滿足該疾病的多種翻修治療要求;f)翻修患者往往病程時間長,常伴有椎間盤退變,該方法有效消除了椎間盤源性腰痛因素;j)患者可早期進行康復治療,恢復時間快,不耽誤青少年的課堂學習。

雖然 360°融合的醫療費用短期內明顯高于其他翻修方式,但從長遠角度考慮,一次性翻修成功比翻修失敗而再次手術所需的費用低,還避免了給患者帶來更多痛苦。因此,我們認為 360°節段融合術是治療峽部裂修補失敗后的一種可靠、有效的翻修治療方法,但其長期療效及相鄰節段的退變值得關注并行進一步研究。

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