引流在下頜阻生第三磨牙拔除后應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價(jià)

[摘要] 目的 評價(jià)各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的有效性與安全性。方法 明確評價(jià)各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的有效性與安全性的研究問題后，電子檢索MEDLINE、Cochrane圖書館臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、歐洲灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截至2011年8月23日，同時(shí)對中文口腔醫(yī)學(xué)雜志進(jìn)行手工檢索，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追索。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)并提取數(shù)據(jù)。采用Revman 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 最終納入研究的文獻(xiàn)為

9篇，其中7篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)，2篇為半隨機(jī)對照試驗(yàn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)顯示，7篇為中度風(fēng)險(xiǎn)，2篇為高度風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析結(jié)果顯示，引流能夠增加患者術(shù)后最大張口度4.44 mm（P=0.003），明顯改善患者術(shù)后面部腫脹（P<0.05），減少術(shù)后干槽癥的發(fā)生率（P=0.008）。但是引流并不能夠顯著降低患者術(shù)后疼痛（P=0.09）。結(jié)論 引流對緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥有一定的療效和安全性，但還需要更多的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持。

[關(guān)鍵詞] 阻生牙； 拔牙； 引流； Meta分析； 系統(tǒng)評價(jià)

[中圖分類號] R 782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.013

拔牙術(shù)是口腔頜面外科門診的常規(guī)手術(shù)，患者多因齲病、牙周病或阻生牙等原因需要拔牙[1]。而阻

生牙拔除術(shù)，特別是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)是頜面外科門診較為復(fù)雜的手術(shù)之一，多數(shù)阻生的下頜第三磨牙需要經(jīng)歷翻瓣、去骨、劈冠等操作后才能拔除[2-3]。患者的正常組織往往會(huì)受到不同程度的損傷，術(shù)后損傷組織出現(xiàn)滲出、水腫，進(jìn)而在術(shù)后出現(xiàn)一系列的拔牙并發(fā)癥，包括張口受限、面部腫脹、術(shù)區(qū)疼痛等[4]。為緩解此類并發(fā)癥，除了盡量減少術(shù)

中不必要的損傷外，還需要在術(shù)后及時(shí)引流術(shù)區(qū)滲出物。近年來，越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用橡皮引流條、引流管、碘仿紗條等的患者拔牙術(shù)后并

發(fā)癥能夠明顯緩解，但尚未見對相關(guān)證據(jù)的綜合分析研究。本研究旨在通過系統(tǒng)評價(jià)的方法，評價(jià)各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的有效性與安全性。

1 材料和方法

明確評價(jià)各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的有效性與安全性的研究問題后，制定計(jì)劃書，系統(tǒng)評價(jià)過程嚴(yán)格遵照計(jì)劃書進(jìn)行。文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對，有爭議處討論解決。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）比較下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后應(yīng)用引流效果的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論其是否使用盲法；2）通過臨床及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷為下頜第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除術(shù)；3）試驗(yàn)組患者接受術(shù)后引流，對照組患者不接受術(shù)后引流；如果同時(shí)接受其他有效治療措施，兩組應(yīng)一致；4）通過最大張口度、疼痛程度、腫脹程度評價(jià)引流效果，測量終點(diǎn)為引流終止。其中疼痛程度通過疼痛視覺模擬標(biāo)尺（visual analog scale，

VAS）進(jìn)行測量，腫脹程度通過對口角至耳垂/耳屏連線（水平）的距離、眼角至下頜角連線（垂直）的距離或距離的比值進(jìn)行測量。

1.2 文獻(xiàn)檢索及篩選

電子檢索MEDLINE、Cochrane圖書館臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）、歐洲灰色

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截至2011年8月23日，無語言限制。英文檢索詞包括：impacted tooth，tooth extraction，drainage，并與Cochrane隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）高敏感檢索式相結(jié)合[5]。中文檢索詞包括：阻生牙，拔牙，引流。為避免漏查文獻(xiàn)，對中文口腔醫(yī)學(xué)雜志進(jìn)行手工檢索。同時(shí)，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追索。文獻(xiàn)檢索無語言及時(shí)間限制。

研究者首先通過文獻(xiàn)題目及摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩，篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步獲取全文，判斷是否納入，并進(jìn)行交叉核對。

1.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)者手冊5.0版介紹的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將偏倚風(fēng)險(xiǎn)分為低（A）、中（B）和高（C）3個(gè)等級[5]。

1.4 資料提取

資料提取采用結(jié)構(gòu)式數(shù)據(jù)提取表格進(jìn)行，內(nèi)容包括：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、患者一般資料、引流方法及其他干預(yù)措施、隨訪及失訪處理、結(jié)果及其他反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Revman 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 研究間異質(zhì)性采用I2統(tǒng)計(jì)量表示。若各研究之間存在明顯異質(zhì)性（I2>50%，P≤0.10）則

盡可能分析異質(zhì)性的來源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（在亞組分析時(shí)，若有任一亞組符合上述

條件則此Meta分析均采用隨機(jī)效應(yīng)模型），否則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

1.5.2 Meta分析 計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，

MD）表示，計(jì)算95%可信區(qū)間（95% confidence inter-val，95%CI），假設(shè)檢驗(yàn)采用z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。若文章中未報(bào)道治療前后差值的標(biāo)準(zhǔn)差，則通過相關(guān)系數(shù)（Corr）值計(jì)算。本研究將最大張口度的Corr值定為0.51（根據(jù)Cerqueira 2004數(shù)據(jù)計(jì)算得出）[5]，疼痛程度和腫脹的Corr值定為0.50。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索出106篇文獻(xiàn)。經(jīng)過初步篩選后，排除95篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。瀏覽全文后，進(jìn)一步排除2篇文獻(xiàn)，其均未使用任何引流措施。最終納入9篇文獻(xiàn)[6-14]。

2.2 納入研究的特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)

納入研究的特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)見表1。納入的9篇文獻(xiàn)中，2篇為半隨機(jī)對照試驗(yàn)[9，13]，7篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)[6-8，10-12，14]；4篇為平行設(shè)計(jì)[6，8，12-13]，5篇為交叉設(shè)計(jì)[7，9-11，14]；3篇在試驗(yàn)組中采用了橡皮引流條 [7-8，13]，5篇采用了引流管[6，9-11，14]，1篇采用了紗條引流[12]。4篇平行設(shè)計(jì)的試驗(yàn)中，2組患者的人口學(xué)特征無明顯差異，2組患者的拔牙難度也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；5篇交叉設(shè)計(jì)的試驗(yàn)中，作者均納入了雙側(cè)拔牙難度類似的患者，2組之間在基線處也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。7篇納入文獻(xiàn)為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)[6-8，10-12，14]，2篇文獻(xiàn)為高度偏倚

風(fēng)險(xiǎn)[9，13]。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 最大張口度 7篇文獻(xiàn)比較了使用引流與未引流對患者下頜第三磨牙拔除術(shù)后最大張口度的影響。Meta分析結(jié)果顯示：在拔牙術(shù)后，引流組平均比未引流組的最大張口度增加了4.44 mm，95%CI為[1.50，

7.39]，P=0.003（圖1）。Ordulu等[9]比較了引流管與術(shù)前口服甲基潑尼松龍改善患者術(shù)后張口度，其結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.2 疼痛程度 5篇文獻(xiàn)比較了使用和不使用引

流改善患者拔牙術(shù)后疼痛的效果。Meta分析結(jié)果顯

示：使用引流并不能夠降低患者術(shù)后疼痛，95%CI為[-1.25，16.61]，P=0.09（圖2）。敏感分析排除導(dǎo)致明顯異質(zhì)性的Obimakinde等[6]后，引流能夠降低患者術(shù)后VAS評分4.87 mm，95%CI為[0.38，9.37]，P=0.03。Ordulu等[9]的結(jié)果顯示，引流與術(shù)前口服甲基潑尼松龍相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.3 面部腫脹 3篇文獻(xiàn)報(bào)告了面部腫脹的結(jié)果，其結(jié)果均顯示，下頜第三磨牙拔除術(shù)后使用引流可以明顯改善患者術(shù)后面部腫脹（P<0.05，表2）。

2.3.4 不良反應(yīng) 張文義等[13]報(bào)告了使用橡皮引流

條與未使用引流對拔牙患者術(shù)后不良事件發(fā)生率的影響，其結(jié)果顯示，橡皮引流條組干槽癥的發(fā)生率明顯低于未引流組，RR=0.38，95%CI為[0.18，0.77]，P=0.008。

3 討論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的損傷可以通過提高醫(yī)師技能、改進(jìn)拔牙方法和工具等方法降低，但卻不可能完全避免，必然會(huì)出現(xiàn)牙周組織損傷、牙槽骨損傷等，因此，控制該類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥就顯得尤為重要。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對阻生牙拔除術(shù)后的患者進(jìn)行術(shù)區(qū)滲出物的引流，能夠顯著緩解患者術(shù)后并發(fā)癥[15]。然而，這樣的發(fā)現(xiàn)并沒有得到相關(guān)的臨床證據(jù)的支持。因此，有必要對目前存在的臨床證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以探究引流在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的控制中的有效性和安全性，從而為臨床醫(yī)生使用這樣的臨床操作方法提供依據(jù)。

本文使用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的方法，對關(guān)于引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的效果

和安全性的研究進(jìn)行了全面系統(tǒng)的總結(jié)。研究中共納入7篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和2篇半隨機(jī)對照試驗(yàn)。從引流方法的使用情況來看，共有3個(gè)研究使用了橡皮引流條，5個(gè)研究使用了引流管，1個(gè)研究使用了紗條引流，各研究的引流時(shí)間基本上都為2～3 d。Me-ta分析顯示，引流組在術(shù)后最大張口度、面部腫脹以及術(shù)后不良事件方面均好于未引流組；而在術(shù)區(qū)疼痛方面，兩組之間并無明顯差異，但是在排除存在有明顯異質(zhì)性的文章后，結(jié)果顯示引流能夠顯著緩解術(shù)區(qū)疼痛。由此可見，目前在引流控制術(shù)后疼痛方面，本系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果還不夠穩(wěn)定，還需要更多的相關(guān)研究進(jìn)行證明。然而各研究結(jié)果均提示使用引流在緩解阻生牙拔牙術(shù)后并發(fā)癥中有積極作用，并且其作用與口服地塞米松相當(dāng)。但是，在臨床工作中，臨床醫(yī)師不僅需要考慮治療方法是否有效，還需要考慮治療之外的問題。比如，引流的使用并不適合于所有患者，對于拔牙創(chuàng)不能完全封閉及自身引流效果較好的患者沒有必要使用，只有在需要通過縫合關(guān)閉拔牙創(chuàng)、拔牙創(chuàng)處易形成死腔或者不易引流的拔牙創(chuàng)時(shí)才需要使用引流措施。同時(shí)，使用引流雖然可以緩解患者術(shù)后并發(fā)癥，但是引流條或引流管在術(shù)區(qū)需要放置2～3 d，因此，術(shù)后患者需要進(jìn)行復(fù)診。同時(shí)，放置引流也存在有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如引流條、引流管在術(shù)區(qū)可能會(huì)脫落，一旦落入拔牙窩中就可能出現(xiàn)拔牙創(chuàng)感染或經(jīng)久不愈等情況，因此，臨床醫(yī)生在放置引流后，需要使用縫線或其他工具將引流管、引流條進(jìn)行良好的固定，以防脫落。

本研究認(rèn)為使用引流可以緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥，但是，其論證強(qiáng)度可能受到下列因素的影響：1）部分研究樣本量偏小；2）各研究之間存在有一定的臨床異質(zhì)性，如引流放置的時(shí)間不完全一致，各臨床醫(yī)生的操作水平不同等；3）Meta分析中存在有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在仔細(xì)分析異質(zhì)性來源后，使用了亞組分析及敏感分析的方法，但是也并不能夠完全消除統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；4）納入研究中存在有一定程度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)對結(jié)果有一定的影響。但是由于本研究納入文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)，其論證強(qiáng)度本身較高，因此，以上因素對本文結(jié)果影響相對較小。

本研究證據(jù)顯示引流對緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥有一定的療效，但還需要更多的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持。為了提高證據(jù)的論證強(qiáng)度，建議今后的此類臨床試驗(yàn)應(yīng)做到：1）進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量，切實(shí)遵循隨機(jī)、隱藏、盲法等基本原則；2）增加樣本量，多進(jìn)行多中心的研究；3）增加對不同種類的引流方法的療效觀察，增加對引流方法以及其他常用口服藥物之間的比較，以及遠(yuǎn)期療效的觀察比較。

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（本文編輯 李彩）