口腔修復中的咬合接觸問題

[摘要] 咬合接觸問題是學研究的主要問題，其內容涉及多個口腔臨床學科，其中口腔修復學是最早研究咬合接觸問題的學科之一。口腔修復中的咬合接觸問題包括靜態咬合接觸（主要是牙尖交錯時的咬合接觸）和動態咬合接觸（主要是咀嚼運動中的咬合接觸）等內容，不僅修復體需要滿足有關要求，基牙也同樣需要滿足這些要求。因此修復治療從基牙預備時開始，就應當特別關注咬合接觸問題，以確保修復效果。

[關鍵詞] 顳下頜關節； 咬合； 修復； 顳下頜關節紊亂病

[中圖分類號] R 783 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.001

修復治療是口腔醫學的重要組成部分，其主要目標之一是恢復正常的咀嚼功能。良好的咬合接觸有利于有效地嚼細食物，因此咬合接觸問題在修復治療中備受關注。

上下牙之間的咬合接觸關系包括靜態和動態兩個方面。靜態接觸研究最多的是牙尖交錯（inter-

cuspal occlusion，ICO）時的接觸關系，尖窩接觸為

其典型表現，接觸區域主要位于牙尖斜面或牙窩壁；動態接觸研究最多的是咀嚼運動中的咬合接觸關系，其典型的接觸特征是下頜牙尖沿著上頜的牙尖斜面滑行。修復治療中曾經經常強調的工作側尖牙或組牙咬合接觸、平衡接觸以及后退接觸位的咬合接觸等，多是研究動態咬合接觸的瞬間特征。

咬合接觸異常最常見的功能障礙是頜面部疼痛，以及彈響、張閉口功能異常、咀嚼活動障礙等顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）

的臨床癥狀。雖然咬合異常在TMD中的病因地位在近百年來一直存有爭議，至今仍有許多學者[1-4]撰文闡述目前對于咬合在TMD中病因意義的分歧，然而筆者的系列研究卻證實：異常咬合接觸可以作為獨立的致病因素，導致顳下頜關節退行性改變，引起TMD[5-7]。故本文從顳下頜關節功能的角度就修復治

療中的咬合接觸問題進行分析和闡述。

1 咬合接觸的特點及其生理意義

靜態咬合接觸的典型形式是尖窩之間的接觸，其主要接觸部位不在牙尖頂或牙窩底，而在牙尖斜面或牙窩壁，這種咬合接觸有利于將緊咬時的咬合載荷向垂直于牙尖斜面的各個方向傳導，從而避免了點式接觸造成的局部咬合力集中，進而避免在嚼碎食物的同時損傷牙體、牙周組織（圖1）。

動態咬合接觸以咀嚼運動中的表現為例，主要發生在下頜后牙的牙尖頂附近以及上頜后牙頰尖舌斜面、牙窩底附近以及舌尖頰斜面等咀嚼運動期軌跡的引導面上，食物在這一動態咬合過程中被嚼細。通常咀嚼運動需一組牙共同引導完成，由于雙側顳下頜關節支持著咀嚼運動，因此正常情況下由成組牙引導的下頜運動應與雙側顳下頜關節的運動相協調，否則顳下頜關節的運動將發生障礙。例如：當

一側后牙中有些是正咬合、有些是反咬合關系時，咀嚼過程中正咬合的接觸關系支持淚滴樣的咀嚼運動（圖2）[8-11]，而反咬合的接觸關系則支持“8”字形的咀嚼運動（圖3）[12-15]，顳下頜關節無法同時滿足這兩種咀嚼運動的需求，對引起功能紊亂異常刺激的敏感性明顯增加。

圖 1 牙尖斜面分解垂直向咬合力示意圖

Fig 1 Sketch of divisions of the vertical occlusal force divided

by the occlusal cuspal planes

圖 2 正常咬合接觸關系及其對應的咀嚼運動軌跡示意圖

Fig 2 Sketch of occlusal contact relationship in different phases

of chewing movement in subjects with normal occlusion

2 缺牙TMD患者的異常咬合接觸表現及其病理意義

研究表明：TMD患者缺牙數量較少，且有限的缺牙分布區域越廣，其患TMD的風險越大[6]。其原因

是缺失個別牙久未修復時，將形成漸進性咬合紊亂[5]，表現為鄰牙傾斜、對頜牙伸長，原來上下吻合的尖窩咬合接觸關系被破壞（圖4），導致：1）出現較重的凸-凸型鄰面咬合接觸，產生較重的非軸向咬合力，這種咬合力傳至牙周后咬合力的方向和分解程度（大

小）也將隨之變化，牙周力感受器感受到這些異常咬

合力信號后，通過牙周-中樞神經系統-咀嚼肌的反饋機制，調節升頜肌收縮活動，從而影響著顳下頜關節的負荷。2）曲線異常，下頜在前伸、后退、側向運動時，很容易受到這些局部因素的干擾，這些局部咬合所引導的下頜運動與雙側顳下頜關節所支持的下頜運動明顯不一致。顳下頜關節的功能受到嚴重影響。

圖 3 后牙反咬合接觸關系及其對應的咀嚼運動軌跡示意圖

Fig 3 Sketch of occlusal contact relationship in different phases

of chewing movement in subjects with posterior crossbite

圖 4 漸進性咬合紊亂示意圖

Fig 4 Sketch of gradually formed disordered occlusion

為明確漸進性咬合紊亂對顳下頜關節的致病意義，2000年以來筆者先后設計了不同種屬動物的漸進性咬合紊亂動物模型，這類咬合紊亂不同于眾多文獻所描述的急性咬合改變，如拔除一側后牙造成單側后牙缺失繼而被動性偏側咀嚼[16]、戴用一些修

復體或矯治器裝置造成咬合加高[17-18]、前導下頜[19-20]等。研究發現：獼猴的退變髁突主要表現為纖維乳頭樣增生、顯微骨折，關節盤后帶出現軟骨島以及鈣化等病理性改變[21]；新西蘭大白兔的退變髁突則

主要表現為假性囊腫樣改變，以及髁突表面不光滑、纖維粘連等[22]；SD大鼠的退變髁突軟骨出現明顯均質樣變、大量軟骨細胞凋亡，退變累及髁突后方乃至關節盤后附著區域，且表現出明顯雌性優勢[23-29]。筆者分別采用光彈實驗以及三維有限元建模分析方

法證實了其異常生物力機制的作用[30-31]。

3 影響正常咬合接觸的不良修復表現

常見的不良修復表現主要有：1）曲線異常，多見于對伸長的對頜牙預備不足的情況（圖5）；2）缺牙

鄰牙傾斜程度過大，未行矯正便予以修復；3）基牙預備不足，修復后的牙體積過大，與對頜牙的覆覆蓋關系異常，例如呈對刃關系（圖6）；4）前牙不良

修復，例如：上頜側切牙舌側位，為改善美觀效果，在舌側位的側切牙唇側增加一修復體，使之與鄰牙排齊，但同時在天然牙-修復體之間形成了側切牙“牙窩”，閉口時下頜切牙咬在這個“牙窩”內，完全改變了前牙的咬合接觸關系，影響下頜的自如運動。5）基板、支托等固位裝置過高。6）面形態簡單，缺少牙窩等必要的解剖結構（圖7）。

箭頭示曲線突兀部位，并與對頜牙有非軸向咬合接觸。

圖 5 個別后牙缺失修復時前期預備不足，未消除鄰牙傾斜、

對頜牙伸長的漸進性咬合紊亂

Fig 5 Prosthodontic treatment for the lost single posterior tooth

without correction of the inclined neighbor teeth and hyper-

erupted opposing tooth that formed gradually disordered oc-

clusion

4 修復治療中建立正常咬合接觸關系的要點

咬合是一個個體差異非常大的解剖要素，缺牙后的咬合表現則更加復雜，對每一位修復患者都建立理想關系，既不現實，也無必要。但是在修復治療中需要遵循以下關于咬合治療的兩項基本原則：1）使整體咬合關系（包括原天然牙和修復體）能夠有效地分解咬合力；2）能夠引導協調一致的下頜運動，消除引起不協調運動的咬合接觸。具體要點如下。

4.1 基牙預備期間

在制作工藝確定的情況下，基牙預備的水平就決定了修復的質量。基牙預備期間需要注意以下幾點。

4.1.1 基牙的預備 不僅高度方面應當留有足夠的空間，滿足修復材料在厚度、強度等方面的制作要

求，而且在軸面預備方面也需要足量預備。對高度的預備普遍受到重視，因為預備不足，修復后會出現咬合高，患者很敏感。然而軸面的足量預備經常被忽視，往往為爭取留存盡可能多的牙體組織，致使軸面預備不足，制作出的修復體非常寬大，與對頜形成對刃甚至反的接觸關系，影響正常的咬合力傳導以及對咀嚼運動的引導。

圖 6 上下磨牙對刃修復（上），磨改后的覆覆蓋關系基本正

常（下）

Fig 6 Edge-to-edge occlusal contact relationship of the restorative

molars（upper）， normal overbite and overjet relationship af-

ter occlusal correction（lower）

圖 7 平面不良修復

Fig 7 Flat occlusal surface of the faulty restorations

4.1.2 整體咬合關系的調整 咬合關系在行使功能活動時，常常作為一個整體發揮作用，因此不能只關注缺牙區域，整體咬合關系都需要關注。對于長期缺牙的患者，其咬合關系會發生很大的變化，除鄰牙傾斜、對頜牙伸長外，不均勻磨耗是最常見的變化。存留牙區域異常負重，會產生異常的磨耗，形成銳邊、高尖等結構，影響咬合力的傳導，并可能產生異常的下頜引導作用，因此需要對這些部位進行適當的磨改（預備），并建立良好的縱曲線和橫曲線，使咬合接觸盡可能恢復到缺牙前的狀態。

4.1.3 修復設計 對于長期缺牙未曾修復的患者，鄰

牙傾斜可能非常嚴重，在不能實施正畸治療扶正傾斜牙的情況下，應當慎用固定橋修復，而嘗試做種植或活動義齒修復，以免橋體在承受咬合力時對基牙產生壓向缺牙間隙的異常力作用，引起相應癥狀。

4.1.4 修復體的制作 修復體面形態應當具有正常牙的形態特征，尤其是后牙，上、下牙咬合面應當凸凹吻合，互相協調，這是修復體能夠有效分散咬合力、消除應力集中、進行流暢的下頜運動的關鍵。

天然牙列中的牙都有不同程度的近、遠中向或（和）頰、舌向的傾斜，這種傾斜不僅表現在牙冠與牙根的整體長軸方面，也表現在牙冠本身。缺牙患者多為成年人或老年人，由于生理性磨耗的影響，牙冠的這種傾斜特征更加明顯，表現為：下頜后牙頰尖圓鈍，向舌側內收；上頜后牙舌尖圓鈍，向頰側內收。作為支持尖，這兩個圓鈍牙尖的牙尖頂都位于牙尖中央區域（圖1）。修復體制作過程中應當注意

這種外形特點，臨床上許多修復體常常缺乏這種形態特點，而是呈寬大的“盆”狀，支持尖最高點位于牙尖邊緣部位（圖8），導致閉口咬合時，牙尖頂不能咬到對頜牙窩中央，而是與對頜牙窩邊緣相接觸，這意味著覆蓋減小，對有效分散咬合力以及引導流暢的下頜運動都產生明顯影響。

圖 8 修復體面呈邊界銳性“盆”狀

Fig 8 Basin shaped occlusal surface of the restorative crown

另外一種常見的修復體不良表現是平面，例如：在較平的面表面畫出幾道發育溝（圖7），正常

的、尖窩起伏有致的面形態沒有得到有效恢復。這些畫出的發育溝基本沒有深度，根本起不到發育溝的作用。從基牙預備開始就應當避免這種情況的發生。

4.2 修復完成階段

此階段重點在于調改修復體的面接觸形態，使之與對頜廣泛、穩定、多點接觸。

對一些資深口腔修復醫生的調查結果表明：全口義齒戴用后一般都需要進行調，即使使用全可

調架，也不能保證制作后的義齒不做調即可達到咬合舒適、滿足自然咀嚼功能的程度[32]。但應注

意：口內戴牙后的咬合調改僅僅是微量的，大部分的咬合問題都應在基牙預備和修復體加工環節中妥善解決。

戴入修復體后咬合接觸的調整主要依靠調來完成，調磨的內容主要包括：1）修整面形態，使整個牙面輪廓光滑、流暢；2）清理發育溝、外展隙，便于食糜溢出；3）協調覆覆蓋關系，使各牙起引導下頜運動的結構之間相互協調；4）調磨高點接觸，使咬合重點落在支持尖的主要承力部位（圖1），避免

非主要承力部位承擔過大咬合力。

總之，在修復治療過程中，應把握以下原則：1）建立穩定的靜態咬合接觸，使咬合力能夠有效分散至多個方向；2）建立協調一致的曲線以及牙尖斜面等咬合引導結構，使咀嚼時下頜能夠沿上頜牙的引導結構進行流暢、自如的運動。不僅修復體應遵循這些原則，基牙和口內其他余留牙都應遵循這一原則，對于不符合這些要求的咬合，應當盡可能在基牙預備階段調整牙體外形，使之符合這些要求。

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（本文編輯 杜冰）