椅旁循證在顳下頜關節骨關節炎治療中的應用研究

[摘要] 目的 針對1例青少年顳下頜關節骨關節炎患者，檢索當前最佳臨床證據，為臨床治療顳下頜關節紊亂病提供依據和參考。方法 通過分析1例青少年顳下頜關節骨關節炎患者的病情，提出臨床問題，檢索Clinical Evidence（至2010年12月）、美國國家指南交換中心（2000—2010年12月）、Cochrane圖書館（2010年第4期）、MEDLINE（OVID，1950—2010年12月）、中國生物醫學文獻數據庫（1978—2010年12月），獲取包含有該患者相應特征的與顳下頜關節紊亂病手術和保守治療方法相關的臨床指南、系統評價及臨床隨機對照試驗，以為該患者尋找個性化的治療方案。結果 納入文獻5篇，包括1篇臨床指南、3篇系統評價及1篇臨床隨機對照試驗。當前證據表明：針對青少年顳下頜關節紊亂病患者，應盡量避免手術治療而選擇保守治療如關節腔內注射等；透明質酸鈉是對顳下頜關節紊亂病有明確治療效果的關節腔內注射藥物；下腔注射或上下腔注射效果優于單純上腔注射；口服氨基葡萄糖治療顳下頜關節紊亂病的效果優于布洛芬。根據以上證據，結合患者及醫院情況，為其制定了關節上下腔內注射透明質酸鈉及口服氨基葡萄糖類藥物保守治療。6個月后，患者的臨床癥狀、體征及錐形束CT均有明顯改善。結論 運用循證醫學方法，充分利用臨床醫學證據，能夠為顳下頜關節紊亂病患者提供個性化的治療方案，為顳下頜關節疾病的臨床實踐提供有力的支持。關節上下腔透明質酸鈉注射結合口服氨基葡萄糖藥物治療顳下頜關節骨關節炎是有效的。

[關鍵詞] 顳下頜關節紊亂病； 骨關節炎； 循證治療； 透明質酸； 氨基葡萄糖

[中圖分類號] R 782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.015

顳下頜關節骨關節炎是顳下頜關節髁突、關節凹出現骨質吸收、增生等骨病變，同時伴有關節盤移位和滑膜炎的一類顳下頜關節紊亂疾病。其通常導致患者出現長期的口腔頜面部慢性疼痛、張閉口摩擦音、張口受限等癥狀[1]。顳下頜關節骨關節炎為

非致死性疾病，但是能夠影響患者生存質量[2]。目

前，顳下頜關節骨關節炎的治療方法較多，如全身抗炎藥物治療、咬合板治療、理療、關節腔內藥物注射、關節鏡手術及開放性的關節手術等[3]；然而，都還沒有統一的治療標準，其治療方法仍在探索當中[4]。本研究采用椅旁循證的方法，針對1例青少年顳下頜關節骨關節炎患者，檢索其當前最佳臨床證據，為顳下頜關節紊亂病的治療提供依據和參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

患者，女，16歲，2010年7月3日因“右面痛伴張口受限2個月”就診。患者2年前出現右側顳下頜關節區張閉口彈響；2月前彈響消失，遂出現張口受限，同時伴右側面部疼痛，張口、咀嚼時疼痛加重；1月前，曾先后接受墊、理療、針灸等治療，自覺無效。患者無風濕性關節炎、頜面創傷及口腔治療史。臨床檢查：面部對稱；最大張口度30 mm，張口末右偏3 mm；前伸6 mm，前伸末右偏1 mm；關節區未捫及關節雜音；無肌壓痛；右關節壓痛明顯；運動試法陽性（大張口、緊咬、推頜）；咬合關系正常；

第三磨牙未萌出。錐形束CT檢查：右側顳下頜關節前斜面增生明顯，表面粗糙不平，外1/3層面顯示髁突骨質硬化征象；關節前間隙增大、后間隙縮小（圖

1）。診斷：右側顳下頜關節紊亂病（關節盤不可復性前移位，骨關節炎）。

1.2 提出問題

全面了解患者臨床狀況后，提出以下問題：1）對于該患者，繼續選擇保守治療（關節腔內藥物注射）還是手術治療？2）如果使用關節腔內藥物注射，使用何種藥物，注射劑量和次數如何決定？3）僅使用上腔注射還是應該加入下腔注射？4）是否需要配合其他口服藥物治療？

1.3 證據檢索

1.3.1 證據檢索順序 按照循證醫學證據檢索順序，首先檢索相關臨床指南、系統評價以及Meta分析，然后檢索設計良好的臨床隨機對照試驗；若仍無法回答所提問題，則依次補充小樣本的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）、非隨機臨床對照試驗、隊列研究等[5]。

1.3.2 證據來源 檢索Clinical Evidence（至2010年

12月）、美國國家指南交換中心（National Guideline

Clearinghouse，NGC）（2000—2010年12月）、Cochrane圖書館（2010年第4期）、MEDLINE（OVID，1950—2010年12月）、中國生物醫學文獻數據庫（China Bio-logy Medicine disc，CBM）（1978—2010年12月）。

1.3.3 檢索策略 采用主題詞和自由詞相結合的檢索策略，英文檢索主題詞包括：temporomandibular disorders、temporomandibular joint、hyaluronate， in-jections、administration， oral。中文檢索主題詞包括：顳下頜關節、顳下頜關節障礙、透明質酸鈉、注射、投藥、口服。

1.3.4 文獻納入 按1.3.1的順序逐步納入文獻，選擇包含有該患者相應特征的與顳下頜關節紊亂病手術和保守治療方法相關的證據，以解決以上臨床問題。

1.4 證據質量評價

證據的質量評價遵照牛津循證醫學中心2002年的證據標準進行[6]，主要采用Ⅰ級證據。首選臨床指

南、系統評價及臨床隨機對照試驗，若高級別證據缺乏，則逐級納入較低等級證據。

2 結果

2.1 文獻檢索、納入及證據質量評價的結果

通過檢索，共獲取文獻104篇，具體結果見表1。最終納入文獻5篇，其中1篇為臨床指南[7]，3篇為系統評價[8-10]，1篇為RCT[11]。

2.2 研究結果

2.2.1 對于該患者，繼續選擇保守治療還是手術治

療 目前，在顳下頜關節紊亂病的治療方面，多采取以保守治療為主、循序漸進的治療方案。然而該患者在前期的保守治療過程中（墊、理療、針灸）并無好轉，因而，是否繼續采取保守治療（關節腔內藥

物注射）還是采取更高級別的手術治療是目前亟待

解決的問題。美國兒童牙醫學會2006年的指南[7]指

出，對于有顳下頜關節紊亂病癥狀的兒童和青少年，應該采取可逆性的治療（保守治療），而對于不可逆性的治療（手術治療），由于當前證據不足，應當盡量避免。

2.2.2 如果使用關節腔內藥物注射，使用何種藥物，注射劑量和次數如何決定 從20世紀40年代起，糖皮質激素關節腔內注射就被用于顳下頜關節紊亂病的治療；到20世紀80年代，透明質酸鈉首次被報道用于顳下頜關節并逐步替代了糖皮質激素；近年來，又有大量研究引入其他藥物進行顳下頜關節紊亂病的治療。

來自Shi等[8]的系統評價納入了7篇采用透明質酸鈉關節腔內注射治療顳下頜關節紊亂病的臨床隨機對照試驗，證據級別為Ia級。其結果顯示，透明質酸鈉關節腔內注射同安慰劑相比在短期內（1個月）并

不能夠改善患者的癥狀[RR=1.24，95%CI（0.72，2.14）]和臨床體征[RR=1.69，95%CI（0.80，3.57）]；然而，在改善患者長期（3個月）臨床體征上較安慰劑有效[RR=1.71，95%CI（1.05，2.77）]。透明質酸鈉同糖皮

質激素相比，在改善癥狀[RR=0.99，95%CI（0.84，

1.17）]、臨床體征[RR=0.91，95%CI（0.66，1.25）]和關節疼痛[RR=0.95，95%CI（0.55，1.65）]上均無統計學差異。以上結果提示，透明質酸鈉與糖皮質激素有相似療效，并在長期療效上優于安慰劑。同時，該系統評價建議使用大分子量的透明質酸鈉1 mL，每周1次，4周為一療程。

2.2.3 僅使用上腔注射還是應該加入下腔注射 Li等[9]通過系統評價和Meta分析的方法評價了下腔注射/雙腔注射同單純上腔注射相比較的有效性和安全性。該系統評價納入了4個臨床隨機對照試驗，共涉及349例患者，證據級別為Ⅰa級。其結果顯示，下腔注射/雙腔注射相比于單純上腔注射能夠平均提高患者最大張口度約2.88 mm[MD=2.88，95%CI（1.40，4.36）]，

同時可降低患者關節疼痛[MD=-9.01，95%CI（-14.42，-3.60）]；在不良事件的發生上，兩種注射方法沒有差異。以上結果顯示，使用關節下腔注射/雙腔注射較單純上腔注射能夠取得更好的注射效果。

2.2.4 是否需要配合其他口服藥物治療 Mujakpe-ruo等[10]的系統評價納入了11篇采用口服鎮痛藥物治療顳下頜關節紊亂病的臨床隨機對照試驗，涉及496例患者，證據級別為Ⅰa級。其結果顯示，目前并無充足的證據支持臨床使用口服鎮痛藥物治療顳下頜關節紊亂病。

Thie等[11]通過臨床隨機對照試驗的方法納入了39

例退行性關節炎的患者，以比較硫酸氨基葡萄糖與布洛芬在控制該類疾病患者關節疼痛中的療效，其證據級別為Ⅰb級。研究中共有21例患者接受硫酸氨基葡萄糖的治療（500 mg，每8 h口服1次），18例患者接受了布洛芬治療（400 mg，每8 h口服1次）。在觀察3個月后，硫酸氨基葡萄糖組患者的疼痛降低明顯好于布洛芬組（P=0.017），但張口度增加值之間無明顯統計學差異（P=0.521）。

2.3 應用證據

本例中患者16歲，顳下頜關節紊亂病（關節盤不

可復性前移位，骨關節炎）診斷明確。根據所能夠獲

得的臨床證據，結合患者和醫院的實際情況，在同患者及家屬溝通和交流后，為其制定了個性化的治療措施，即在其他保守治療均失敗的情況下選擇關節上下腔內藥物注射及口服氨基葡萄糖類藥物保守治療。

選擇右關節上下腔內注射透明質酸鈉（施沛特，山東正大福瑞達制藥有限責任公司），上腔注射

0.5 mL，下腔注射0.5 mL，每周1次，連續4周；同時口服鹽酸氨基葡萄糖片（步邁新，四川新斯頓制藥有限責任公司，每片0.24 g），每日3次，每次2片，連續服用3個月。4次注射后，患者張口度恢復至45 mm，張口末右偏2 mm，右關節出現彈響，仍有壓痛，但較前減輕，運動試法陽性（大張口），此時右顳下頜關節盤不可復性前移位已經轉變為關節盤可復性前移位。

囑患者進行張口訓練，堅持口服鹽酸氨基葡萄糖片，定期隨訪。

2.4 療效評價

6個月后，患者的臨床癥狀、體征及錐形束CT均有明顯改善。患者最大張口度為47 mm，張口末無偏斜；前伸8 mm，前伸末無偏斜；右關節區仍可捫及彈響；無肌壓痛；無關節壓痛；運動試法陰性。錐形束CT檢查示：右側顳下頜關節前斜面增生已明顯消失，髁突骨質硬化不明顯，表面光滑；關節前后

間隙均勻，髁突位置居中（圖2）。囑患者注意保護顳

下頜關節，勿食過硬食物，雙側咀嚼，堅持張口訓練，不適時再就診。

3 討論

顳下頜關節骨關節炎是口腔門診較為常見的一種疾病，其導致患者頜面不適，包括長時間的口面痛、張口困難、咀嚼無力，嚴重影響患者生活質量。同時，其治療困難，很難得到完全康復，是目前顳下頜關節紊亂病治療中的一個難題[12]。目前關于該類

疾病的治療方案不一。為尋找一種較為有效的治療方法，專家付出了大量的努力。循證醫學是一門以臨床實踐為基礎的科學，它注重當今世界生產的臨床證據，提倡將臨床證據應用到個體患者的治療當中。循證醫學將目前最好的研究證據，臨床醫生的技能與經驗，患者的期望與價值觀三者完美結合[5]。將循證醫學的思想運用到顳下頜關節骨關節炎個體患者的治療當中不失為一種較好的決策途徑。

本文使用椅旁循證的方法，對臨床診斷明確然而治療棘手的個體患者，按照循證醫學的方法和步驟，將臨床證據運用到臨床決策中，為1例顳下頜關節骨關節炎的患者選擇了關節上下腔注射透明質酸鈉以及口服鹽酸氨基葡萄糖的治療方案，經過長期的觀察，最后確實取得了較好的療效。在顳下頜關節癥狀和體征方面，張口度明顯增加，關節疼痛顯著好轉。錐形束CT復查發現，患側髁突骨質出現了明顯的修復征象，而這樣的表現在以往關節病的治療中實屬罕見。M?ystad等[13]曾對關節腔內注射透明質酸鈉或糖皮質激素的顳下頜關節骨關節炎的患者進行了2年的觀察，結果顯示，在注射了藥物后患者均無明顯的關節骨質繼續破壞的征象，但是，也未觀察到有明顯的關節骨質好轉或修復的征象。而本例患者在治療開始后半年行錐形束CT檢查即已觀察到明顯的影像學變化，足見通過循證醫學方法選擇的治療方案的正確性。

透明質酸是一種廣泛存在于人體內的大分子黏多糖，具有較好的黏彈性，在關節腔內可起到潤滑關節面，改善滑液狀態及修復關節內炎癥，穩定關節內環境的作用[14]。透明質酸鈉用于顳下頜關節疾

病的治療已近30年，其治療效果得到多篇系統評價的確認[8]。氨基葡萄糖也是人體自身的一種物質，以

蛋白質多糖的形式參與形成人體軟骨的支架。此外，氨基葡萄糖能抵抗軟骨分解、促進軟骨生長和蛋白多糖合成，降低炎性物質的分泌，從而緩解骨關節炎患者的疼痛和運動障礙。動物實驗揭示氨基葡萄糖能夠明顯促進大鼠軟骨細胞增殖，緩解骨關節炎對骨質的破壞[15]。雖然氨基葡萄糖類藥物用于顳下

頜關節骨關節炎的治療鮮有報道，但是，其被用于全身大關節骨關節炎的治療已有多年歷史，并且，其治療效果也得到了Cochrane系統評價的確認[16]。顳下

頜關節骨關節炎具有與全身大關節骨關節炎類似的病理改變，其治療方式亦類似，均是以緩解骨關節炎癥狀、促進關節內環境的恢復、促進軟骨的生長為目的。綜上，本例患者也證明使用關節上下腔透明質酸鈉注射結合口服氨基葡萄糖藥物治療顳下頜關節骨關節炎是有效的。

由本例可見，循證醫學的方法在臨床的具體實踐中能夠幫助臨床醫生根據當前的臨床具體情況，選擇最有利于患者的治療，從而達到較好的治療效果。在滿足最好的臨床證據、醫生的經驗及技能、患者的價值觀的前提下實施的醫療措施，才是符合現代生理—心理—社會醫學模式的醫療措施。使用關節上下腔透明質酸鈉注射結合口服氨基葡萄糖藥物治療顳下頜關節骨關節炎是有效的。

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（本文編輯 李彩）