高分辨率超聲對顳下頜關節不可復性盤前移位的診斷價值研究

[摘要] 目的 通過診斷性試驗的方法，評價高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位診斷中的價值。方法 納入35例臨床初步診斷為顳下頜關節不可復性盤前移位患者的40側顳下頜關節，所有關節均進行了高分辨率超聲檢查及MRI檢查。以MRI檢查結果作為金標準，計算高分辨率超聲檢查的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比。結果 40側顳下頜關節中，MRI確診為不可復性盤前移位者23側，非不可復性盤前移位者17側。高分辨率超聲診斷顳下頜關節不可復性盤前移位的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比分別為82.6%、94.1%、92.5%、0.95、0.80、14.04、0.19。結論 高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位中具有較高的診斷價值。

[關鍵詞] 顳下頜關節紊亂病； 超聲； 敏感性； 特異性

[中圖分類號] R 782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.017

顳下頜關節不可復性盤前移位是顳下頜關節紊亂病的一種常見類型，主要是由于顳下頜關節盤位于髁突的前方，無論張閉口均不能回復到正常位置所造成的[1]。其臨床表現主要為下頜運動障礙（如張口受限、下頜運動偏斜）、關節區疼痛等。從自然病程來看，患者往往需經歷顳下頜關節可復性盤前移位（往往以關節彈響為臨床表現）后才出現不可復性盤前移位，因此，臨床上診斷不可復性盤前移位多是基于患者有明確關節彈響史、之后突然出現張口受限或關節疼痛來進行診斷[2]。但是由于受到各種

因素的影響，如難與骨關節炎、咀嚼肌痙攣等相鑒別、患者無法準確回憶病史等，臨床上準確診斷顳下頜關節不可復性盤前移位還存在一定的困難[3]。

該類疾病的診斷往往需要依靠影像學方法來輔助進行。目前，診斷顳下頜關節不可復性盤前移位的主要影像學手段為MRI與關節造影，然而，MRI價格昂貴，無法在我國廣泛推廣；關節造影則需進行侵入性操作，患者往往無法接受，因此，尋找一種廉價、無創的診斷手段十分必要[4]。近年來，國外學者[5-6]報道，超聲診斷顳下頜關節盤移位的效果良好，但國內鮮有此類報道。本研究旨在通過診斷性試驗的方法，評價高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位診斷中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2008年6月—2011年6月就診于內江市第一人民醫院口腔科的35例患者的40側顳下頜關節為研究對象。35例患者中，男性15例，女性20例；年齡19～63歲，平均年齡（37.3±9.6）歲。納入要求為：1）以張口受限或關節區疼痛為主要臨床表現，無論是否有關節彈響史，臨床初步診斷為顳下頜關節不可復性盤前移位；2）年齡介于18～70歲之間；3）同意參

加本研究。病例的臨床診斷依據Dworkin等[7]提出的

顳下頜關節病雙軸診斷標準。

1.2 高分辨率超聲檢查和MRI檢查

35例患者的40側關節均進行了高分辨率超聲檢查及MRI檢查，兩次檢查的時間間隔控制在1周以內。

1.2.1 高分辨率超聲檢查 采用GE公司的LogiQ-9彩色超聲儀進行直接掃查法超聲檢查，高頻線陣探頭頻率為12 MHz。檢查時患者側躺于治療床，探頭置于耳屏前方，垂直接觸于皮膚并與下頜升支長軸平行，分別于閉口位（即牙尖交錯位）和最大張口位觀察患者關節盤與髁突之間的關系。正常的顳下頜關節盤為一位于關節窩和髁突之間的一線性低回聲團塊影[8]。整個超聲檢查及診斷由一名高年資超聲科

醫生在不被告知臨床檢查結果和MRI檢查結果的情況下完成。

1.2.2 MRI檢查 MRI的檢查采用Gyroscan Intera型超導磁共振成像系統，磁場強度為1.5 T，選擇直徑11 cm的雙側表面線圈，對顳下頜關節進行閉口位、最大張口位的斜冠狀位和斜矢狀位質子加權掃描。

掃描參數：重復時間為2 000 ms，回波時間為30 ms，矩陣為192×256。所有序列視野為150×150，THK為

3 mm。整個MRI檢查及診斷由一名高年資影像科醫生在不被告知臨床檢查結果和超聲檢查結果的情況下完成。

1.2.3 診斷標準 在MRI圖像或超聲圖像中若關節盤位于髁突頂影像的12～3點鐘之間，則認為關節盤位置正常，若關節盤前帶位于此范圍的前方，則認為關節盤處于前移的狀態。不可復性盤前移位的診斷建立在張口位和閉口位的診斷之上，若閉口位和張口位時關節盤均前移，則認為該患者存在不可復性盤前移位的情況。

1.3 統計學分析

以MRI檢查的結果作為金標準，對高分辨率超

聲檢查的結果進行分析。使用STATA 11軟件包進行分析，計算高分辨率超聲檢查的敏感度（sensitivity，SN）、特異度（specificity，SP）、準確度（accuracy，

AC）、陽性預測值（positive predict value，+PV）、陰性預測值（negative predict value，-PV）、陽性似然

比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（ne-gative likelihood ratio，-LR）。

2 結果

2.1 高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位

中的診斷價值

40側顳下頜關節中，MRI確診為不可復性盤前移位者23側，非不可復性盤前移位者17側。與MRI相比較，高分辨率超聲在閉口位時診斷顳下頜關節盤突關系的敏感度為80.0%，特異度為90.0%，準確度為82.5%；在張口位診斷顳下頜關節盤突關系的敏感度為95.7%，特異度為94.1%，準確度為95.0%；在診斷顳下頜關節不可復性盤前移位的敏感度為82.6%，特異度為94.1%，準確度為92.5%（表1、表2）。

2.2 高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位

診斷中的誤診、漏診分析

40側顳下頜關節的高分辨率超聲檢查中，1側為假陽性，主要原因是該側關節存在一定程度的關節腔積液；4側為假陰性，其中3側因關節盤前移位較為輕微，超聲未能準確判斷，1例由于關節盤存在較為明顯的外側移位，因此干擾了高分辨率超聲的判斷。

3 討論

顳下頜關節不可復性盤前移位是顳下頜關節紊亂病中內紊亂的一種，屬于器質性病變，其病因繁多，包括微小創傷因素、因素、精神因素等。由于目前顳下頜關節內紊亂的診斷必須依靠臨床及影像學診斷方法，因此，選擇一種合理的影像學手段顯得十分重要。MRI作為一種高效的影像診斷方法，被多數臨床醫生所青睞。近期，有學者[9]對MRI診斷顳下頜關節紊亂病的診斷效能進行了系統評價，其結果顯示，盡管目前檢索到的研究在方法學質量上存在一定的瑕疵，但是，仍可以看出MRI在顳下頜關節疾病診斷中具有極高的效能，因此，MRI診斷結果常被用來作為診斷性試驗的金標準。然而，由于MRI較為昂貴，并且身體內有金屬植入物的患者不適合進行MRI檢查，因此，使用MRI進行關節盤位置的檢查在我國部分地區，特別是基層單位難以普及[10]。顳下頜關節造影也可用于關節盤位置的判斷，其價格相對低廉，但是顳下頜關節造影是一種侵入性的操作，不易被廣大患者所接受，同時，其診斷效能相對較低，較易產生誤診[10]。因此，選擇一種價格相對低廉、無創、診斷效能高的影像學方法十分必要。近年來，超聲被運用到了顳下頜關節疾病的診斷中，大量臨床研究探索了超聲對顳下頜關節盤位置判斷的準確性，認為其敏感度介于13%～100%，特異度介于62%～100%，準確度介于51.5%～100%[11]。超聲可以作為診斷顳下頜關節內紊亂的一項重要的影像學檢查措施[12]。然而，由于目前發表的各研究

報告的結果差別較大，因此，對于超聲是否應該用于顳下頜關節病的診斷尚存在一定的爭議。目前國內僅少量臨床研究關注超聲在顳下頜關節病中的診斷價值，如崔江濤等[13]對超聲診斷顳下頜關節盤移

位的效能進行了研究，但其金標準為關節造影診斷。鑒于MRI對盤位的診斷更為準確，故可以將其作為金標準，對高分辨率超聲診斷顳下頜關節不可復性盤前移位的效能進行分析，以了解其是否可以用于診斷該類疾病。

本研究通過診斷性試驗的方法，檢測高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位中的診斷價值。結果顯示，高分辨率超聲對不可復性盤前移位診斷的敏感度為82.6%，特異度為94.1%，準確度為92.5%，是一種可信的影像學方法。然而，高分辨率超聲在閉口位時對盤突關系的診斷效能相對低于張口位，其原因為超聲對于軟組織、液體物質的分辨率較高，而對骨組織、氣體的分辨率相對較低。在閉口位時，關節盤往往位于關節凹內，周圍有骨組織包繞，高分辨率超聲對其顯示能力較差；而在開口位時，關節盤多位于關節結節下方甚至前方，其周圍包繞的骨組織減少，因而，診斷效能較高。為提高診斷效能，應該注重閉口位對關節盤的顯示，在臨床上操作時，超聲探頭應該選擇骨組織干擾較小的位置進行觀察，探頭應該緊貼皮膚表面，同時，在患者進行張口運動時，探頭應該始終與下頜升支長軸平行[14]。

綜上，高分辨率超聲在顳下頜關節不可復性盤前移位的診斷中具有較高的診斷價值，可以用于口腔門診對該類疾病的快速診斷。但是，其缺陷也是臨床醫生不可忽略的。首先，在患者存在關節腔積液或盤前移位較輕微時，超聲對于顳下頜關節不可復性盤前移位的診斷存在誤診或漏診情況；其次，顳下頜關節盤存在側向的移位，甚至是旋轉移位，對此以及對關節盤的移位程度均無明確標準，在此情況下，超聲檢查無法對關節盤的側向移位進行有效的診斷[15]。再次，超聲對于骨組織成像能力不佳，有

骨組織干擾時，可以考慮其他形式的超聲探頭，如經外耳道超聲、經口內黏膜超聲等[16]。

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（本文編輯 李彩）