肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定關(guān)節(jié)鏡下治療進(jìn)展

付仰攀,黃長明,王建雄,范華強(qiáng),張少戰(zhàn)

(解放軍第 174醫(yī)院骨科,福建 廈門 361003)

肩關(guān)節(jié)是人體諸多關(guān)節(jié)中活動度最大的關(guān)節(jié),亦是脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)之一。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肩盂的外形、盂唇以及關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)而非骨性結(jié)構(gòu)來維持,如上述軟組織結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞,則肱骨頭不能在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動全程中保持于肩盂的中心位置,從而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定。

1 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的病理改變

導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的可能病理改變包括:Bankart損傷、ALPSA損傷、GLAD損傷、SLAP損傷、HAGL損傷、Hill-Sachs損傷。有文獻(xiàn)報道肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定前下盂唇損傷的發(fā)生率為 53%～100%,HAGL損傷的發(fā)生率為 9%～39%,Hill-Sachs損傷的發(fā)生率為31%～80%。

目前多將前下盂唇損傷分為 Bankart損傷、ALPSA損傷、GLAD損傷。ALPSA損傷是Neviaser于1993年提出并命名,定義為前下盂唇連同相應(yīng)局部骨膜套袖狀撕裂。與Bankart的區(qū)別是盂唇相應(yīng)區(qū)域的骨膜完整,盂唇和骨膜向盂頸回縮、低位固定。GLAD損傷是單純前下盂唇的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,不伴骨膜損傷,盂肱下韌帶的止點完整。HAGL損傷是Wolf等于 1995年提出。龔熹[1]等對52例肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡檢查,得出最常見的病理改變依次為:前下盂唇損傷、Hill-Sachs損傷、肱二頭肌腱炎癥或損傷、前下盂骨及軟骨損傷、SLAP損傷、肩袖損傷,其發(fā)生率分別為98.1%、96.15%、61.5%、57.7%、55.77%、13.5%。前下盂唇損傷時磨損消失在單純創(chuàng)傷組較多,ALPSA損傷在關(guān)節(jié)松弛組較多,前下盂軟骨及骨缺損在單純創(chuàng)傷組較多,Hill-Sachs損傷在關(guān)節(jié)松弛組以淺或軟骨損傷為主,在單純創(chuàng)傷組則以較寬深或骨性損傷為主。 2006年姜春巖等[2]在28例中發(fā)現(xiàn) 100%Bankart損傷,SLAP損傷 2例,肩袖損傷 1例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 1例。 Hill-Sachs損傷沒有描述。 2009年陸偉等[3]對 22例肩關(guān)節(jié) Bankart損傷行 GII固定,其中合并 6例SLAP損傷、4例肩袖損傷、9例 Hill-Sachs損傷。

Bankart損傷的定義是指盂肱關(guān)節(jié)的前下部結(jié)構(gòu)包括盂肱關(guān)節(jié)囊的前下部、盂肱下韌帶的前束或前下部盂唇自肩盂邊緣處撕脫。肩關(guān)節(jié)的反復(fù)脫位會損傷到肩盂前下方的關(guān)節(jié)軟骨并破壞其周圍的盂唇組織,伴有前肩胛骨頸部骨膜破裂,肩胛盂與盂唇間出現(xiàn)一道明顯的空隙,軟骨缺損會導(dǎo)致肩盂邊緣高度的降低,從而進(jìn)一步影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。典型的 Bankart損傷為肩盂前下 1/4盂唇增厚處的撕裂,是由于肱骨頭反復(fù)脫位及復(fù)位時形成的剪切力造成的。劉玉杰[4]等術(shù)中發(fā)現(xiàn) Bankart損傷為肩關(guān)節(jié)囊-韌帶-盂唇復(fù)合體與肩盂分離、移位,兩者之間形成明顯的溝豁狀裂隙,前關(guān)節(jié)囊和韌帶組織松弛。損傷部位多位于右 2、3、4點鐘的位置 (右側(cè))。骨性缺損亦可造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,關(guān)節(jié)鏡下肩盂的倒梨形改變(其下半部起來比上部窄),可能出現(xiàn)以下情況:大的骨片 Bankart缺損,不帶有骨片的 Bankart損傷,但是肩胛盂前下方有壓縮性缺損,肩胛盂出現(xiàn)倒梨形說明肩胛盂的骨缺損至少缺損在25%以上。Burkhart[5]描述了一種嚙合性Hill-Sachs損傷:在上肢處于運(yùn)動功能位時,Hill-Sachs缺損就會交鎖于肩胛盂前方,引起關(guān)節(jié)半脫位,在 Kim等[6]人的研究中,骨缺損的面積大于30%將顯著增加修復(fù)后的再脫位。通過 Itoi等尸體研究,如果骨缺損超過關(guān)節(jié)盂橫徑的 21%,Bankart損傷修復(fù)后,前下的平移穩(wěn)定性將顯著降低。因此,合并有較大骨缺損的患者有再脫位的傾向。Burkhart[5]在2000年單純使用關(guān)節(jié)鏡錨釘縫線技術(shù)對194例患者進(jìn)行 14～79個月的隨訪,沒有明顯骨質(zhì)缺損的病例中,關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)率為4%,而伴有明顯的骨質(zhì)缺損的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)67%,他們認(rèn)為對于大面積的骨質(zhì)缺損,應(yīng)該采用骨質(zhì)復(fù)原技術(shù)而不是標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)技術(shù)。

2 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的診斷

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的診斷主要依據(jù)詳細(xì)的病史調(diào)查和細(xì)致的體格檢查。前方不穩(wěn)占肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的 85%～95%,前方脫位時,患肢常固定在輕度的外展外旋位,輕微移動便可產(chǎn)生疼痛,有時出現(xiàn)短暫的廢臂綜合征。詢問病史時應(yīng)該了解肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定是否主動,若可通過主動地肌肉收縮致肩關(guān)節(jié)脫位,則必須考慮是否有精神疾病。

在詳細(xì)了解患者的病史及發(fā)病機(jī)制后,應(yīng)該進(jìn)行詳盡的查體。檢查時應(yīng)該從健側(cè)查起,常用于評估肩關(guān)節(jié)松弛程度的負(fù)荷試驗、抽屜試驗及凹陷征,常用來了解肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況的恐懼試驗、加強(qiáng)試驗、復(fù)位試驗及撤力試驗。但有時這些并不能明確指導(dǎo)如何進(jìn)行手術(shù),還需借助于輔助檢查。輔助檢查常用的方法有 X線、普通 CT、CT A/MRI、M RA。X線可以很好的顯示關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),但他對關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織病變的診斷敏感性差。CTA檢查診斷盂唇病變的敏感性及特異性達(dá) 88%和 100%,診斷前上盂唇、前下盂唇、后盂唇病變的敏感性分別為 66%、94%、100%[7],診斷關(guān)節(jié)囊松弛的敏感性及特異性均為100%。M RA對前下盂唇損傷診斷準(zhǔn)確率為89%,敏感性為 88%,特異性為91%。對上盂唇病變診斷的敏感性比MRI明顯增高[8]。CT三維重建對肩胛盂骨質(zhì)缺損診斷具有重要的意義。關(guān)節(jié)鏡下檢查是診斷的另外一種方法,關(guān)節(jié)鏡下最常見的病理改變?yōu)橛鄞剿毫?還可以見到盂唇撕脫后其與肩盂間的缺損部被大量的瘢痕組織填充,需用探鉤或剝離尺仔細(xì)探查盂唇邊緣。對于前盂唇的撕脫骨折,關(guān)節(jié)鏡甚至可觀察到肩盂的倒梨形改變,此時需改變單純的關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ),需行關(guān)節(jié)外動力性穩(wěn)定重建術(shù)。

3 關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為肩關(guān)節(jié)疾病重要的診斷和治療方法。Detrisac等在1982年首次利用金屬 U型釘在關(guān)節(jié)鏡下實施了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定技術(shù),但很快就被放棄了。1987年M organ等[9]描述了關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肩盂下方打孔過線固定盂唇及關(guān)節(jié)囊的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù),之后一些學(xué)者進(jìn)行了技術(shù)上改進(jìn),但與切開手術(shù)相比復(fù)發(fā)率較高,由于手術(shù)技術(shù)和對于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的病理特征尚未完全掌握,關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ) Bankart損傷術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)15%～40%。

Snyder等[10]開始使用可吸收和不可吸收的縫合錨釘進(jìn)行手術(shù),他的優(yōu)點在于術(shù)中可將關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)上移并保持適當(dāng)?shù)膹埩Α?Richmond應(yīng)用縫合鉚于 17例患者1年內(nèi)隨訪優(yōu)良率為94%。Bankart損傷的修復(fù)原理:重建肩關(guān)節(jié)盂唇的高度并恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的完整性,以重建肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性;肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊韌帶組織不僅有機(jī)械性的限制作用,而且這些組織中的本體感覺器對調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的活動起重要作用[11,12]。

隨著近年來關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和專用器械及術(shù)者的培訓(xùn),關(guān)節(jié)鏡下修復(fù) Bankart損傷逐漸興起,正確選擇適當(dāng)?shù)牟±?嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)鏡治療手術(shù)指證,提高術(shù)者的操作水平,術(shù)后長期、嚴(yán)格的功能康復(fù)鍛煉,關(guān)節(jié)鏡治療的療效正逐漸優(yōu)于切開手術(shù)。

Karlsson對 50例患者采用縫合錨修復(fù)關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,成功率為86%。Martinez等[13]對 44例肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定行關(guān)節(jié)鏡下縫合鉚釘修復(fù)關(guān)節(jié)囊后,再通過再縫合肩胛下肌腱,從而加強(qiáng)并增加Putti-Platt修復(fù)效果,術(shù)后無復(fù)發(fā)率 ,但5例患者因輕微的疼痛沒有回到體育活動中。2005年 Calvo等[14]對61例患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),獲得了良好的效果,認(rèn)為前盂唇骨質(zhì)缺損的大小與術(shù)后復(fù)發(fā)脫位有關(guān),關(guān)節(jié)鏡對術(shù)后過頂運(yùn)動及接觸性運(yùn)動更有優(yōu)勢,年齡越小,術(shù)后進(jìn)行高風(fēng)險的運(yùn)動均使肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)率升高,Bankart損傷、Hill-Sachs病變或縫合錨的數(shù)量并不影響臨床結(jié)果。2010年Tapio Flinkkila等對 186肩進(jìn)行研究表明 ,Hill-Sachs和肩盂面積缺損、年齡、關(guān)節(jié)囊松弛是術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素,其中年齡起最重要作用。Itoi等[15]認(rèn)為肩盂缺損大于15%后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)后有較高的發(fā)生率,對于小骨損傷沒有影響的結(jié)果。而Burkhart等認(rèn)為肩盂缺損小于30%為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指證,因此,建議術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除肩盂邊緣骨折范圍大小,選擇行切開或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[16]。 Reeve[17]等也認(rèn)為患者術(shù)后進(jìn)行高風(fēng)險的運(yùn)動會使脫位復(fù)發(fā)率升高,早期手術(shù)比晚期手術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。劉玉杰等[18]通過關(guān)節(jié)鏡下可吸收鉚釘治療 16例 Bankart損傷,經(jīng)過3年隨訪觀察,術(shù)后無復(fù)發(fā)率。 2004年 Freedman等[19]報道進(jìn)行可吸收釘固定,對比了開放及鏡下手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10.3%及20.3%。 Elmlund等[20]排除了 Hill-Sachs病變、骨性 Bankart病變或多方向不穩(wěn)的病例,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可吸收釘固定,術(shù)后復(fù)發(fā)率為 18%。Castagna等[21]進(jìn)行后關(guān)節(jié)囊緊縮縫合錨釘固定,認(rèn)為術(shù)后并沒有明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及影響肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。Baris Kocaoglu等[22]進(jìn)行有結(jié)錨釘及無結(jié)錨釘修復(fù) Bankart損傷,術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異,無結(jié)錨釘提供一個直接、安全、不用打結(jié)及低損傷的修復(fù),提供一個簡便的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)程序。臨床觀察表明了無結(jié)縫合錨具有明顯的關(guān)節(jié)囊改變和優(yōu)良的骨內(nèi)固定術(shù),但是無結(jié)錨釘后期錨釘會逃逸,并會在骨性及軟組織之間形成大的間隙,是術(shù)后失敗的重要原因[23],但有結(jié)錨釘術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛較無結(jié)低。En-Rung Chiang等[24]認(rèn)為復(fù)發(fā)的危險因素有:關(guān)節(jié)囊盂唇結(jié)構(gòu)不良、關(guān)節(jié)囊松弛和運(yùn)動的類型。殘留的關(guān)節(jié)囊冗長和關(guān)節(jié)囊韌帶的塑性變形與復(fù)發(fā)有關(guān),故而單獨的 Bankart修復(fù)不能完全糾正不穩(wěn)。因此 Bankart修復(fù)和緊縮松弛的關(guān)節(jié)囊是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。他們在術(shù)中注意到關(guān)閉肩袖間隙可以限制肱骨頭的移動,可以對前下方盂唇修復(fù)有保護(hù)作用。認(rèn)為在Bankart損傷修復(fù)中 ,前下和后下方的松弛都應(yīng)該處理。馬佳等[25]對 44例進(jìn)行修復(fù),其中 2例術(shù)后復(fù)發(fā)脫位,認(rèn)為盂唇縫合射頻緊縮后仍殘留有 Sulcus征陽性者,需在外展外旋位進(jìn)行封閉肩袖間隙。對于肩關(guān)節(jié)盂唇骨質(zhì)小于30%并 Hill-Sachs損傷,伴有嚙合時,Yamamoto等[26]對其進(jìn)行 Remplissage手術(shù),術(shù)后取得良好的效果,對于超過 30%肩盂骨質(zhì)缺損需行 Latarjet重建術(shù)。2006年 Re等[27]對巨大的 Hill-Sachs缺損進(jìn)行肱骨頭成形術(shù),術(shù)后取得了良好效果。Purchase等[28]對嚙合性 Hill-sachs進(jìn)行將后關(guān)節(jié)囊及岡下肌固定在 Hill-sachs骨缺損上,后再行前方的 Bankart修復(fù)。術(shù)中打結(jié)方法也可影響手術(shù)效果 ,Ilahi對[29]比了四種縫線,即 Orthocord、 Ethibond、 Fiberwire及 Ultrabraid,結(jié)果顯示后兩者打結(jié)的體積大于前兩者。

總之,關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定手術(shù)與傳統(tǒng)切開比較,其關(guān)節(jié)鏡下檢查的視野能夠克服切開直視手術(shù)的盲區(qū),直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷,可同時治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷如肩袖損傷;切口小、手術(shù)時間短、感染機(jī)會減小;對關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少,并發(fā)癥少,疼痛輕,恢復(fù)快,功能好 ,預(yù)后好。創(chuàng)傷小,有利于早期功能鍛煉。但其各個研究術(shù)后復(fù)發(fā)率不一,考慮可能與研究者對病例篩選及適應(yīng)證把握不同等造成,但將隨著技術(shù)發(fā)展、對病理深刻了解、術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練等,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率將會越來越低。

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