改良雙切口鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析

孫俊,楊柳青,石畢華

(安徽省宿松縣中醫院骨科,安徽 宿松 246501)

脛骨近端的內外側增寬形成脛骨髁,脛骨髁的關節面比較平坦 ,稱為脛骨平臺,脛骨平臺骨折占全身骨折 1%[1],多為高能量損傷所致,是膝關節受到外翻應力和軸向壓應力的結果,我科于 2008年 7月至2010年 6月,對 17例復雜脛骨平臺骨折采用改良雙切口鎖定鋼板結合植骨治療,取得良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 17例,男 13例 ,女 4例;年齡 25～55歲,平均 42.67歲;左側 11例,右側6例,均為閉合性骨折。按照 Schatzker等[2]標準分型,Ⅴ型 7例,Ⅵ 型 10例。合并其他部位骨折 3例,其中車禍傷 11例 ,高處墜落傷 4例 ,砸傷 2例,手術時間均在傷后 8～12d,平均 9.6d。

1.2 治療過程 圍手術期處理對傷后患肢冷涼、腫痛、麻木、足背動脈及脛后動脈搏動減弱或消失考慮股動脈、動靜脈損傷及骨筋膜室綜合征,以免延遲治療;術前常規行膝關節正側位X線片(如果骨折線波及脛骨干時應攝脛骨全長正側位X線片),CT平掃+三維重建可以確定骨折的全貌及各個方向骨折的平面,患肢血管彩超,以了解是否存在深靜脈血栓,以協助手術計劃(內固定及手術切口的選擇)的制定,因交叉韌帶損傷多數為骨折撕脫,術中可顯露半月板行應力試驗,MRI檢查視具體對待,術前對患肢行跟骨牽引、石膏或支具制動。

1.3 手術方法 取硬膜外或全身麻醉,患肢大腿根部上氣囊止血帶,壓力維持 400 mm Hg,采用后內側+前外側有限小切口 ,先予內側平臺上約1 cm,髕骨內緣的內側約3cm處,向下終止于脛骨干骨折線下 2cm處的脛骨前內側面取一切口,向兩側牽開皮瓣,顯露隱神經髕下分支及“鵝足”,縱行切開“鵝足”,必要時可切斷隱神經髕下分支,顯露骨折端,復位骨折端,使關節面平整,用克氏針臨時固定;再予髕骨外側 2 cm,向遠端延伸 ,跨過 Gerdy′s結節至脛骨結節外側1cm處,切開髂脛束向遠端延伸至前筋膜室,顯露脛骨平臺外側干骺端骨折線,橫行切開半月板下筋膜組織,用4號縫線縫住半月板外緣向上拉起半月板,顯露外側關節面,通過縱行骨折面間深入到關節面下進行復位,將塌陷骨塊連同軟骨面整塊上抬,骨質上抬后的空腔用自體髂骨塊或人工骨移植填實,C型臂透視復位滿意后內側選用“T”型板或重建板固定,放置外側鎖定鋼板固定沿原切口以經皮微創技術在脛骨前外側肌下骨膜外做一潛行隧道,由切口隧道置入,然后比照同規格鋼板以確定插入鋼板遠端螺釘孔的位置,經皮于內側尾端螺釘遠側置入 3枚鎖定螺釘。

1.3 術后處理 術后內外側常規放置引流管,48 h拔除,切口加壓包扎 3d,以減少關節腔積血及傷口腫脹,彈力繃帶外固定2周,抬高患肢。拆線后根據術中骨折固定牢固程度決定功能鍛煉時間,不能早期功能鍛煉患肢用長腿石膏托固定 4周。石膏固定期間作股四頭肌等長收縮鍛煉,足趾做主動伸屈活動,石膏拆除后不負重鍛煉,12周后逐步負重鍛煉,18周后完全負重。

2 結 果

17例患者均得到隨訪 ,時間 12～18個月,平均 13.6個月。所有患者無神經、血管損傷、皮膚壞死、內固定松動斷裂、關節強直、膝關節不穩等并發癥發生,術后 14例切口Ⅰ /甲愈合。術后有 3例切口滲出,予以傷口換藥后 2周愈合。采用Merchant等[3]膝關節功能評分法評估療效,評估內容包括膝關節屈、伸活動度,疼痛、行走能力,膝關節穩定性等 6個方面,累計得分27～30分為優 ,20～26分為良,10～19分為可,9分以下為差。其中優8例 ,良5例,可3例,差1例 ,優良率76.47%。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 術前X線片示脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折

圖2 術前 CT三維重建示脛骨 平臺 SchatzkerⅥ型骨折

圖3 術后正位 X線片

圖4 術后側位 X線片

復雜脛骨平臺關節內骨折手術治療的目的是解剖復位關節軟骨面、重建關節面的平整、恢復下肢力線、早期功能鍛煉及避免術后并發癥,這對于脛骨平臺的高能量損傷尤其重要[4]。鎖定鋼板治療在這方面具有明顯優勢,能為早期功能鍛煉、恢復滿意的膝關節功能提供保證。

3.1 手術時機及切口 本組17例擇期手術患者,術前均行三維 CT重建,使在術前能對每例患者骨折程度作一個全面的評估,判斷骨折類型及損傷程度,對手術方案的制定提供了可靠的依據;術前予跟骨牽引或臨時外固定,以便術中對骨折部位的復位;骨折后不必急于行手術治療,可待創傷部位軟組織條件好、腫脹消退直到軟組織腫脹消退完全、皮膚皺褶出現后再行手術,切口均選擇膝前外側有限切開+后內側聯合切口,不需像常規雙切口術中需注意兩切口間皮橋寬度,同時減少術后皮膚壞死及感染等發生概率。避免了膝正中切口由于需要雙側固定而在切口兩側過度剝離造成大的皮瓣,且脛前區在解剖上是一個相對缺血區,所以采用前正中切口廣泛剝離皮瓣不僅增加了切口的并發癥,而且也破壞了骨折端的血運,影響骨折愈合的生物學環境,導致骨折延遲愈合及骨不連[5]。而雙側切口可更直接的暴露骨折部位,減少過度牽拉造成的軟組織損傷,同時也減少了骨膜的剝離,故當一個切口無法滿足復位的需要時往往采用內外側雙切口要好于單一的正中切口[6-8]。

3.2 術中操作 SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折屬雙髁骨折,存在雙側的剪切應力,采用雙鋼板內固定能很好地解決這個問題,先復位內側固定,這樣既可以維持內側平臺復位,又為外側平臺復位提供了標準,有助于內、外側平臺恢復一致的高度。多塊骨折塊應遵循從后到前,從中央到兩邊的順序原則進行整復,直視下關節面復位后用克氏針臨時固定,術中進行有限的骨膜外剝離,切口皮膚和軟組織進行縫吊,保護好與骨折碎塊相連的骨膜和軟組織,于骨膜破裂處進入骨折間隙進行骨折撬撥復位,必要時在脛骨平臺下開窗 ,撬撥復位 ,整復關節面。鎖定鋼板螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結構,這樣有別于普通鋼板螺絲釘對于沿骨的縱向壓力容易造成螺絲釘與鋼板再次移位的缺點,可對關節面進行有效的支撐,不會出現鋼板移位,從而避免了因螺絲釘松動和拔出而造成骨折二次復位丟失。植骨是復位后存在骨缺損的患者獲得可靠內固定的基本保證,對骨缺損者,必須進行植骨,可大塊植骨的最好大塊植骨,然后在植入的大骨塊周圍填充骨顆粒,反之則小塊填充植骨。充分植骨后已經整復的平臺關節面獲得軸向支撐力,為術后膝關節功能鍛煉提供可靠的生物力學穩定性,也只有這樣,術后關節負重才能獲得可靠的生物力學基礎[9]。骨折固定成功后行應力試驗,對于交叉韌帶涉及撕脫骨片的損傷,需行一期處理,如從韌帶實質處斷裂 ,應暫時不做處理,如果將來出現關節不穩再行韌帶重建;外側副韌帶的損傷 ,應進行修復,內側副韌帶為膜狀結構,愈合能力強且愈合后可出現瘢痕攣縮,所以內側副韌帶損傷一般不需要手術修復。對于半月板應盡一切可能保留,撕裂的半月板盡可能進行修復;從 17例患者療效觀察即使半月板修復失敗,后期仍需將半月板切除,也比立即切除半月板效果要好;對于一期未處理引起關節不穩或疼痛障礙的,都應在骨折骨性愈合后二期在關節鏡下重建、修補或切除,具有創傷小、感染機會少、術后功能恢復快等優點。

3.3 術后功能鍛煉 早期功能是脛骨平臺骨折手術治療的目的 ,術后 3 d開始直至膝關節功能恢復均可運用 CPM機輔助鍛煉,對于骨折粉碎嚴重,固定不太牢靠的骨折,先行外固定4周后循序漸進功能鍛煉。早期行股四頭肌的等長收縮及踝關節、足趾的主動活動,可維持和提高肌力,促進患肢血液循環,配合患肢按摩可有效預防下肢深靜脈血栓的形成。術后盡早功能鍛煉,可減少膝關節的黏連,以最大限度地恢復膝關節的屈伸功能,但 CPM鍛煉必須注意循序漸進,活動度必須根據患者耐受性決定,不能急于求成,以免造成骨折塊移位甚至內固定松動、斷裂等并發癥的發生,同時鼓勵患者早期進行患肢肌肉等長收縮鍛煉。但要避免患肢過早負重,防止關節面塌陷、創傷性關節炎等并發癥的發生,即使負重,也應根據情況逐步增加。本組17例患者均于12周后扶雙拐下地,開始逐漸負重,18周后完全負重,一旦完全負重后將主要恢復肌力。經隨訪無一例發生關節面下陷及膝關節內外翻畸形,取得滿意療效。

綜上所述,復雜脛骨平臺骨折治療以雙側有限切開復位,在鎖定鋼板提供的良好的復位及堅強固定的基礎上,有利于開展早期的膝關節功能鍛煉,從而獲得較為理想的關節功能。改良雙切口鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折是一種很好的選擇,可降低病死率、病殘率,達到良好的臨床效果。

[1] 張根民.骨折診治失誤分析及對策 [M]北京:人民衛生出版社,2009:405-419.

[2] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[3] Merchant TC.Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.

[4] 相大勇,顧立強,裴國獻.脛骨平臺骨折的并發癥 [J].中華創傷骨科雜志,2004,6(3):328-330.

[5] 羅從風,陳云豐,高洪,等.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折 [J].中華骨科雜志,2004,24(6):326-329.

[6] Barei DP,Nork SE,Mills W J,et al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint Surg(Am).2006,88(8):1713-1721.

[7] EgolKA,Tejwani NC,CaplaEL,et al.Staged management of high-energy proximal tibia fractures(O TA types41):the results of aprospective,standardized protocol[J].J Orthop Trauma,2005,19(10):448-456.

[8] Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76(2):285-289.

[9] 陳志清,駱巍,王能興,等.脛骨平臺骨折內固定的治療體會 [J].實用骨科雜志,2010,16(8):623-624.