髕股關節炎治療研究進展

周英祝,王強

(廣東省中醫院二沙島醫院骨科,廣東 廣州 510120)

髕股關節炎是引起膝關節疼痛的主要原因之一,Sarda等[1]報道患有膝骨關節炎癥狀的患者中,67%患者表現為單純髕股關節炎,其發病年齡大多在 40～50歲,并且以女性更為多見。 Davis等[2]報道年齡超過 40歲的 174例患者中,共206個膝關節有臨床癥狀,通過影像學檢查可以發現單純髕股關節炎占據 9.2%。MeAlindo等報道[3]單純髕股關節炎在55歲以上女性、男性中的發生率分別為 8%和 2%,這可能與女性患者絕經之后關節退變加速有關。

髕股關節炎的臨床癥狀主要表現為下蹲及上下樓梯困難,并伴有屈膝位疼痛,關節鏡檢查發現髕骨及股骨滑車軟骨退變、磨損或伴有髕骨外側移位。目前尚缺乏高度有效的臨床處理手段,同髕股關節炎的病變分類一樣,其治療方式的選擇也是不同的[4-7]。

1 保守治療

多數髕股關節炎的早期可以通過保守治療達到良好效果[6-8]。保守治療是單純性髕股關節炎早期的主要治療方式,極少數需要手術治療。非手術治療包括:a)肌力鍛煉、支具、服用非甾體抗炎藥、營養關節軟骨藥物以及關節腔內注射激素或者透明酸鈉等,雖然這些方法并不能阻止疾病的進程,但是他們都能夠減輕患者的癥狀;b)減輕體重,減少一些運動,例如上下樓梯、下蹲、跳躍、騎自行車等,這是通過減輕髕股關節的過度負重來達到緩解膝前疼痛的目的。此外,如推拿、針灸、按摩等祖國傳統醫學的治療方式,也可以在保守治療中發揮重要作用[9],Kay等進行了一組多中心的隨機對照雙盲實驗,結果證實為期6周的理療對緩解髕股關節的疼痛具有明顯療效,說明理療的近期療效很明顯[10]。但是,如果患者發病之后進行 3～6個月的保守治療,效果不佳,那么可能要考慮手術治療[11]。

2 手術治療

2.1 關節鏡微創手術治療

2.1.1 清理術 髕股關節炎患者常伴有明顯的滑膜增生和骨贅形成,通過對這些病變組織進行徹底清除會得到良好的臨床效果[12]。 Yercan等[13]報道 11例患有髕股關節炎的患者,平均年齡 62歲,在關節鏡下對關節內增生的滑膜、骨贅進行徹底的清理,并用大量生理鹽水沖洗,去除炎性因子,術后隨訪8年,KSS得分從術前的150分提升到176分。因此,他們認為對膝關節進行充分、徹底的清理是一種簡單而且有效的微創手術方式,該術式對于想保持良好運動功能的中老年患者是一種比較好的選擇。

2.1.2 清理+髕周去神經術 髕周去神經術也是治療髕股關節炎可以選擇的一種手術方式。潘昭勛在 2009年COA會議上曾經報告關節鏡下應用射頻去神經治療重度髕股關節炎的療效觀察。該研究中,12例患者共 15個病變膝關節,關節鏡下常規處理后,再行髕周去神經處理,平均隨訪 23.5個月,術后髕股關節功能明顯改善。

關節鏡下電刀燒灼髕周滑膜、部分清除髕骨周圍神經,不僅能清除病變組織,而且最大限度的保存正常軟骨,改善髕股關節對合關系,減少因髕股關節摩擦引起的炎性物質的增多,從而減少疼痛。此外,由于髕骨神經由不同成分組成,彼此分布重疊,即使切斷,也不能完全阻斷髕叢神經支配,不會影響髕骨周圍皮膚感覺。此方法在髕骨軟骨周圍電切髕叢,并不破壞髕前組織,髕骨的血管孔主要位于髕骨前面上、下1/4區域內,故亦不會造成髕骨骨折、壞死等并發癥[14]。徐兵等[14]認為關節鏡下髕周去神經術能增加關節清理術后療效,改善患者疼痛癥狀,具有快捷、方便、準確、安全等特點,并且能預防術后出血,沒有軟組織瘢痕,值得臨床推廣。

2.1.3 清理+外側支持帶松解術 外側支持帶松解術曾經廣泛應用于治療膝前疼痛,該術式適用于各種髕骨內移活動度過小或有外側支持帶攣縮為特征的髕股關節疾患。有研究表明,當影像學檢查顯示髕骨外傾但膝關節穩定時,那么關節鏡下外側支持帶松解術可以明顯減輕患者膝前疼痛[15]。該研究回顧性分析患有髕股關節炎的53例患者中(伴有或者不伴有脛股關節炎),皆采用關節鏡下清理+外側支持帶松解術,術后平均隨訪 31個月,其中 4例在術后 18個月內進行膝關節置換,剩余的 49例中,26例患有單純的髕股關節炎,其中 13例對手術效果比較滿意,另外13例則對手術效果不滿意,這與關節炎的病變程度較嚴重有關。

關節鏡下清理聯合外側支持帶松解術對髕股關節面外側有少許炎癥形成,以及髕骨有傾斜但是沒有脫位的患者,可以取得良好的臨床療效[15]。但是面對臨床上比較嚴重的髕股關節炎,我們知道該術式所達到臨床效果是有限的,對疼痛的緩解程度存在一定的局限性。

2.2 自體軟骨細胞移植術 髕股關節炎的另一個病變基礎是髕股關節面軟骨的缺損,而自體軟骨細胞移植(autologous chondrocyte implantation,ACI)可應用于治療膝關節軟骨缺損[4,5],主要以透明樣軟骨組織修復缺損區,能夠與周圍正常軟骨、軟骨下骨整合較好,同時修復的軟骨組織的硬度與正常關節軟骨硬度相當。

當患者適合進行自體軟骨細胞移植時,首先進行關節鏡檢查評估缺損的面積、范圍,同時軟骨缺損的原因、異常的生物力學及機械力學因素都需要考慮在內。正確的診斷以及對潛在的髕股骨關節異常病變進行糾正,是 ACI取得成功的前提。

Minas等[8]把進行 ACI的 45例患者分配到不同部位軟骨缺損的組別中:a)單純髕骨組 8例;b)單純滑車組 9例;c)髕骨加上滑車組 4例;d)股骨髁負重區加上髕骨組2例;e)股骨髁負重區加上滑車組 20例,術后 4年的隨訪中,11例(24%)患者手術失敗,其中 3例因為股骨髁負重區的 ACI失敗,其他 8例為髕骨或者滑車部位(被證實是由于移植的軟骨產生分層、與周圍軟骨或者軟骨下骨黏連失敗所導致)。Fulkerson[6]認為滑車部位進行軟骨移植完全不同于髕骨,這是因為髕股關節的接觸機制使得膝關節屈曲過程中,髕骨單位面積內的滑動時間要明顯多于滑車,對髕骨關節面的需求也大于滑車。因此,髕骨關節面軟骨必須耐磨,況且髕骨關節面軟骨下骨是致密的,常用軟骨表面修復術在髕骨表面上發揮不了應有的作用。當髕骨過度負重,例如外側高壓綜合征,軟骨下骨會變得異常致密,這會使得 ACI變得困難。因此,我們術前要仔細考慮 ACI適應證的選擇以及手術過程中要注意的事項。

總之,ACI適用于由于大面積的軟骨缺損(4～6cm2)所導致的膝前疼痛,術前無髕骨軌跡異常或者術中已經得到糾正,并且X線片上顯示關節面是完整的、關節對位良好的患者。如果 X線片上檢查顯示關節面有塌陷,那么 ACI治療就沒有必要性了,因為 ACI依靠軟骨邊緣的完整以及非全層軟骨損傷來維持移植物的穩定性,才能使軟骨生長修復缺損部位[4]。

2.3 脛骨結節內移抬高術 脛骨結節內移抬高術是通過減少髕股關節接觸的壓力來達到緩解疼痛的目的。Maquet[16]是第一個報道采用脛骨結節內移抬高術治療髕股關節疾病的醫生。 Schepsis等[17]回顧性分析該術式,認為其是進行髕股關節置換的一個替換術式,特點是把髕腱附著點內遠移位,以此減少 Q角,調整髕骨的高度,然而該術式應用的并不多,主要是因為脛骨結節移位之后會出現皮膚壞死、骨不連、筋膜間隔室綜合征等并發癥。

脛骨結節抬高治療髕股關節炎的作用機制是髕股減壓作用,通過脛骨結節抬高以增加股四頭肌的力臂,增加髕股關節接觸面積,增加股四頭肌和髕韌帶之間的夾角從而減少髕股關節之間壓力,緩解疼痛癥狀。此外,脛骨結節抬高術使髕股關節之間原先的習慣性對應關系發生了改變,髕股軟骨面的接觸區向近端移行,膝關節日常活動時產生的習慣性髕股接觸區也發生了改變,原先經常受擠壓的軟骨病灶區被新的接觸區替代,減少對引起疼痛的原病灶軟骨的反復摩擦擠壓和應力集中,使疼痛癥狀得到緩解或消除[18]。Fulkerson等[19]報道由單純髕股關節炎引起疼痛的年齡大于50歲的17例患者中,共 22個膝關節,采用脛骨結節內移抬高術治療,82%患者得到術后隨訪,平均6.5年,平均 Lysholm得分為83分,12例評估術后效果優秀,6例一般,1例差。

2.4 髕骨切除術 髕骨切除術中直接切除髕骨,手術操作簡單,而且效果明顯,對于由于髕骨本身原因引起的慢性疼痛有明顯的緩解作用。但是,切除髕骨之后消弱了股四頭肌功能、減低伸膝力量、降低股四頭肌扭矩塊反應能力、減少上下樓梯屈膝的力量。此外,由于肌腱在滑車軟骨上行走,會增加滑車軟骨的磨損。所以會使術后效果打折扣。術中要時刻提醒自己維持伸膝結構完整性的重要性,避免在術中將伸膝肌腱橫斷。

總之,髕骨切除術是治療髕股關節炎的最后選擇,采取該方法時應該慎重。

2.5 髕股關節置換術 髕股關節置換術(patellofemoralarthroplasty,PFA)對局限于膝關節前間室的骨關節炎而言,是除全膝關節置換之外的另一個非常有價值的選擇。髕股關節置換術經過長期的臨床實踐和假體材料不斷更新,逐漸成為治療單純髕股關節骨關節炎可選擇的良好治療方法[20]。 Gao等[21]報道 11例髕股關節置換術的患者中,疼痛程度大幅度降低,關節功能水平顯著提高,該研究中患者術時平均年齡 53.7歲,術后平均隨訪 2年,WOM AC疼痛評分提高了7.4分,功能評分提高了5.2分,AKS疼痛評分提高了 23.9分,功能評分提高了 44.3分。

與全膝關節置換術相比,髕股關節置換術對于保留半月板、交叉韌帶有優勢,因此也就保留了膝關節的運動特性,缺點是目前此種術式的假體生存率有限。例如,在一項研究中,51個病變膝關節,采用髕股關節置換術,假體的3年失敗率為 63%,主要原因包括對位不良,磨損,撞擊等[22]。

在過去的 5年里,新器械的設計在不斷而且更精確的恢復著髕股關節的功能。 Avon髕股關節置換術是專門用來解決上述問題的手術方式。該術式是Kinemax術加上全膝關節置換術的分割(Howmedica,Rutherford,New Jersey)。該術式可以使股骨凸起部變淺變寬,這樣在屈曲過程中,髕股關節貼合更好;髕骨按鈕內側面是偏移的、倒菱的,這樣就會產生一個特殊的關節面,避免在屈曲過程中與內側股骨髁發生撞擊,股骨假體輕度外移,表面上有旋轉,可以輔助髕骨滑行。

隨著計算機輔助技術的發展,髕股關節置換的臨床效果也不斷前進,假體的定制是根據患者自身的解剖特點來設計假體,克服傳統假體存在的匹配性差等問題,利用計算機輔助軟件將 CT掃描后的資料轉換成三維圖像,并將其轉換成鈷鉻合金的假體模型。Sisto等[23]報道了25個定制的髕股關節假體的臨床隨訪結果 ,術后平均隨訪 73個月,25個假體位置適當、功能良好,其中 18例為優秀,7例為良好,平均 KSS功能評分為91分,沒有一例患者需要進行再次手術或者假體出現松動。

這些新型假體的術后隨訪結果是激動人心的,在很大程度上緩解了膝前疼痛,增加了關節的運動范圍,提高了關節功能。但是,我們仍要把握好合理的適應證,包括:a)局限于髕股關節退化性骨關節炎(包括骨畸形);b)影響日常活動的嚴重髕股關節癥狀,非手術治療 3個月無效;c)創傷后骨關節炎;d)3級以上的軟骨病損,尤其是股骨滑車溝,髕骨內側面和遠端的軟骨病損;e)髕股關節減壓手術失敗;f)髕股關節對線不良和畸形誘發的骨關節炎(合并或不合并不穩)[20]。只有適應證選擇合理,才能夠達到良好的臨床效果。

2.6 全膝關節置換術 全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)治療老年患者髕股關節炎,是近年來一種有效的手術方式[24],但這并不適合于年輕患者。Mont等[24]報道年齡超過 55歲的患有嚴重髕股關節炎的 33例患者,接受了全膝關節置換術,術后平均隨訪 81個月,結果 28例優秀,1例良好,1例差,平均 KSS客觀評分是 93分 (67～100分)。因此,他們認為對于年齡超過55歲、以髕股關節炎為主要診斷的患者,全膝關節置換術是一個不錯的選擇。在另一項研究中,Laskin等[25]報道42例患者因初次髕股關節炎進行全膝關節置換術,術后平均隨訪 4.2年這些患者膝關節評分為96分,而對照組患有膝關節骨關節炎的患者評分為88分。因此,研究者認為患有髕股關節炎的患者進行全膝關節置換術后效果要好于膝骨關節炎患者。

良好的假體位置以及正確的手術技術對于成功的完成膝關節置換術具有重要意義。此外,在治療髕股關節炎的TKA過程中,要特別注意糾正伸膝裝置的力線問題,實際上在這些全膝關節置換術中,需要外側支持帶松解的患者高達68%,這是因其他原因進行膝關節置換術患者的3倍[25]。

雖然TKA治療髕股關節炎取得了良好的效果,但是采取TKA治療單純髕股關節炎仍是有爭議的,爭議的關鍵點在于對于單一病變進行全膝置換術,醫療資源利用是否過度。

綜上所述,關于髕股關節炎的治療與認識一直在進步,治療方式的選擇也是多種多樣,各有優缺點,隨著對髕股關節炎認識的不斷加深、手術技術的不斷成熟、假體材料的不斷發展和組織工程技術的不斷進步,髕股關節炎的治療效果將會不斷提升。

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