浮肘損傷 28例治療體會

李良 ,陳運慶,李海波,伍星

(四川省成都市雙流縣第一人民醫院外三科,四川成都 610200)

浮肘損傷是指同側肱骨和尺橈骨同時骨折后致肘關節漂浮的一種病理改變 ,治療具有一定難度[1]。作者于 2004年1月至 2010年 6月手術治療浮肘損傷 28例,療效滿意,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例 ,男 21例 ,女 7例 ,年齡 19～68歲 ,平均 38歲。左側 17例,右側 11例。致傷原因:墜落傷16例 ,車禍傷 9例,機器絞傷 2例,擠壓傷1例。合并傷:休克2例,顱腦損傷 2例 ,顱腦損傷、肝破裂、肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折等 1例 ,肱動脈損傷 1例 ,橈神經損傷 3例,肋骨骨折并血氣胸 1例,其他部位骨折 8例。按孫獻武[2]浮肘分型 [根據骨折情況分為五型:Ⅰ型為骨干骨折型,指肱骨髁以上的肱骨干和尺橈骨中下1/3同時發生骨折;Ⅱ型為近肘骨折型,指肱骨髁部(不包括單純肱骨內或外髁骨折)和尺橈骨近端同時發生骨折;Ⅲ型為混合骨折型,指肱骨髁部與尺橈骨干骨折或肱骨干與尺橈骨近段同時發生骨折;Ⅳ型為多段骨折型,指肱骨和尺橈骨有一骨或一骨以上同時發生多段骨折;Ⅴ型為開放性骨折,指一骨或一骨以上為開放性骨折]。本組Ⅰ 型7例,Ⅱ型7例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例 ,Ⅴ型7例(開放部位分別為肱骨干骨折2例,尺橈骨中下1/3骨折4例和尺橈骨近端骨折 1例)中,除 1例肱骨干為 GustiloⅡ型外其余均為GustiloⅢ型。

1.2 治療方法 首先處理危及生命的合并傷,如休克、顱腦及胸腹等損傷。7例開放性骨折5例急診清創骨折內固定,1例顱腦損傷、肝破裂等多發傷患者急診行顱內血腫清除術、肝修補術、胸腔閉式引流術 ,患肢傷口清創、外固定術,術后 6d死亡,1例合并顱腦損傷急診行顱內血腫清除術,患肢清創、外固定術,術后 20d骨折改為內固定。1例合并肱動脈損傷者急診內固定同時行血管探查吻合術,其余病例均在傷后 4～14d內手術治療。3例橈神經損傷者在骨折固定時Ⅰ期探查及橈神經修補、吻合術。肱骨干骨折采用限制接觸加壓鋼板 14例;肱骨髁部骨折采用 Y形鋼板 4例、雙鋼板(重建鋼板或 1/3管型鋼板)9例;尺橈骨骨干骨折采用限制接觸加壓鋼板 16例;尺橈骨近端骨折采用鎖定鋼板固定 11例,其中尺骨髓內釘 1例。內固定加肘關節鉸鏈支架 5例。合并肱動脈、橈神經損傷患者術后加石膏托外固定。

2 結 果

死亡1例,1例失訪,26例患者術后獲得隨訪。25例骨折愈合(1例畸形愈合),1例骨不連,再骨折。參照日本骨科協會肘關節功能評分標準(疼痛程度、功能、活動范圍、肘關節穩定程度及畸形)進行療效評價,優 8例 (90～100分 ),良 14例 (80～89分 ),一般 3例 (70～79分 ),差 1例 (60～69分 ),優良率為 81.5%。

3 討 論

3.1 損傷機制 浮肘損傷為高能量創傷所致,常見致傷原因是高處墜落傷(本組 16例),高處墜落時肘部多呈伸直位,手掌先著地,身體重力與地面的反作用力相互作用,尺骨鷹嘴突與尺骨喙突的阻擋,肱二、三頭肌的拮抗力,形成對患肢的擠壓力,導致肱骨及尺橈骨損傷,常見于尺橈骨下端或上端、肱骨髁部及髁上。交通事故也是常見致傷原因之一(本組9例)。另一種常見病因是機械絞傷或工傷事故(本組 2例),肢體被卷入運轉的機器滾軸、齒輪、纜繩或傳送帶中,隨著機器的轉動,傷肢受到鈍挫和剪切力,骨折的同時常伴有神經、血管、廣泛肌肉挫傷[3]。直接暴力同時作用于肱骨、尺橈骨上也可引起。

3.2 浮肘損傷的治療 浮肘損傷傷情重,合并傷多。治療首先處理危及生命的合并傷,如休克、顱腦、心肺損傷。警惕前臂骨筋膜室綜合征發生。開放性骨折早期應徹底清創,在搶救生命的同時盡早完成患肢肱骨及尺橈骨X線片,肘關節CT及三維重建片,以獲得良好手術預案。合并有血管、神經、肌腱損傷者應早期在骨折治療同時Ⅰ期探查并作相應處理。根據不同骨折類型采取不同手術方式,選用不同的內固定材料,包括限制性加壓鋼板、鎖定鋼板、Y型鋼板、雙鋼板、髓內釘、外固定架(肘關節鉸鏈支架 )等。單一外固定架難以達到浮肘治療要求,僅適用于Ⅴ型開放性骨折(GustiloⅢ型),或為內固定后肘關節不穩定時的臨時補充,多個外固定治療會嚴重影響肘關節功能鍛煉,一般不主張使用。髓內釘僅適用于部分Ⅰ型骨折 (骨干骨折型)和Ⅳ型骨折(多段骨折型),但肱骨干中下1/3及下 1/3段骨折后常易發生骨不連[4],一般不建議使用。肱骨髁部及髁上骨折最為常見,重建的目的是恢復肱骨內外側柱和滑車構成的三角形結構,使每邊都有足夠的穩定以支撐術后運動。Y型鋼板,因其分叉角度固定,不能完全符合肱骨下端的解剖關系,固定僅能放置在肱骨后方,屬于平面固定,對復雜的髁間骨折不能形成有效的加壓固定,固定常常不牢靠,部分患者術后不得不依賴外固定。在肱骨外側柱及內側柱骨嵴上雙鋼板,在 2個平面上呈90°方向固定,其剛度和抗疲勞作用最好[5],包括重建鈦板或 1/3管型鋼板。就嚴重肱骨髁間粉碎性骨折顯露方法包括尺骨鷹嘴V形截骨入路(本組 9例 )、肱三頭肌舌狀瓣入路和游離肱三頭肌遠端內外聯合入路(本組 4例),后兩種入路由于尺骨鷹嘴阻擋對肱骨髁間顯露差,影響肱骨髁間關節面復位及固定。肱三頭肌切斷后,肌肉斷面滲出、腫脹、纖維化,與關節周圍黏連,術后易引起肌萎縮、瘢痕化,肱三頭肌肌力恢復慢,不利于早期功能鍛煉。而尺骨鷹嘴截骨使得肱骨髁部顯露更充分,復位固定更容易,加上尺骨鷹嘴截骨避免損傷肱三頭肌,將肌肉與肌肉之間的愈合變成骨與骨之間的愈合,克氏針、張力帶鋼絲固定,截骨面的吻合牢靠,有利于關節早期功能鍛煉。兒童浮肘損傷較為少見,治療主要采取手法復位、外固定,但肱骨髁上骨折合并同側前臂下1/3骨折時,由于兩處骨折都是近關節的損傷,對復位的要求較高,如兩處骨折都采用非手術治療常難以達到解剖復位,而且復位后多需石膏外固定,有可能加重局部腫脹及神經、血管手術,甚至導致骨筋膜室綜合征發生,也不利于功能鍛煉,主張手術治療[6]。

3.3 肘關節功能鍛煉 由于肱骨和尺橈骨同時發生骨折,特別是肱骨髁間粉碎性骨折,肘關節漂浮、不穩定,且多合并有其他臟器損傷,恢復時間長,術后容易出現肘關節僵硬、骨化性肌炎、骨折不愈合、創傷性關節炎等并發癥。手術宜早期進行,關節面的解剖復位,良好的復位及牢靠固定是早期功能鍛煉的前提。術后除常規治療外,早期功能鍛煉,以改善局部血液循環,避免關節黏連。除合并有血管、神經損傷,術后需外固定患者外,術后 24 h即開始腕關節及手指屈伸活動,48 h后開始肘關節被動小幅度屈伸練習,3 d后開始 CPM鍛煉 (20～300次 ,10～20min,2次 /日 ),2周后開始肘關節主動屈伸(30°～90°)練習,前臂旋轉活動練習并逐步加大活動幅度,特別強調在醫生指導下進行被動屈伸肘鍛煉,4～6周后取除肘關節鉸鏈支架,3個月后根據骨折愈合情況進一步加強肘關節力量訓練。

[1] 張海波,王義生.浮肘損傷的手術治療方法選擇(附24例分析)[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):148-149.

[2] 孫獻武.浮肘損傷的損傷機制及其治療 [J].中醫正骨,2002,14(3):17-18.

[3] 馮佐基,徐明雄.機械傳動碾軋所致漂浮肘損傷 36例治療分析[J].中國中醫骨傷科雜志,2007,15(4):51-52.

[4] 李永斌,何忠,姚念東,等.肱骨干骨折內固定失效原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(1):72-73.

[5] 梁高峰,王坤正,張朝,等.應用雙鋼柱理論指導治療肱骨髁間骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(1):65-66.

[6] Ring D,Waters PM,Hotchkiss RN,et al.Pediatric floating elbow[J].J Pediatr Orthop,2001,21(4):456-459.