脛骨遠端 LCP結合外固定支架術中輔助復位治療 Pilon骨折

田生杰,王秀會,朱漢光,孫澤毅,朱瑛

(上海市浦東新區周浦醫院骨科,上海 201318)

Pilon骨折是指累及脛骨下關節面的脛骨下端骨折,可能伴有內、外或后踝骨折。其并發癥多,病廢率高,在骨科臨床上仍為較難治療的骨折之一[1,2]。自 2007年 8月至2011年12月,我科采用脛骨遠端鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)結合外固定支架術中輔助復位治療 Pilon骨折15例,取得了滿意的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 15例,男 11例,女 4例;年齡18～64歲;右側 9例 ,左側 6例。致傷原因:墜落傷 5例,車禍傷 7例,摔倒扭傷 1例,重物壓傷 2例;開放性骨折 1例。骨折按Ruedi-Allgower分型[3,4],Ⅱ型9例,Ⅲ型6例。傷后至接受手術時間 3h～20d,平均 8d。

1.2 手術方法 1例開放性骨折患者入院急診徹底清創后行跟骨牽引。其余患者入院后即刻予跟骨牽引、抬高患肢及脫水消腫處理。待局部腫脹基本消退,皮膚出現皺紋時行手術治療。采用連續硬膜外麻醉,患者仰臥位 ,首先于患肢前方正中偏外側以外固定支架分別固定于脛骨及距骨上,以外固定支架專用撐開器在 C型臂機透視下恢復脛距關節的高度及力線,并且糾正旋轉。至此,外固定支架輔助復位完成。若患者合并腓骨骨折,則在外固定架復位的基礎上行腓骨骨折切開復位 1/3管型鋼板內固定術。然后,在內踝前方 2 cm處做弧形切口,如 C型臂透視發現脛距關節面復位不滿意,可延長切口暴露脛距關節面,直視下復位脛距關節面,用自體骨或生物人工骨填充復位后的骨缺損。復位滿意后,以微創經皮鋼板內固定技術置入脛骨遠端 LCP,并在脛骨遠端用較多的鎖定螺釘(5～7枚)固定和支撐脛距關節面及植骨。內固定物固定完成后隨即取下外固定支架,全層縫合各個切口。

1.3 術后處理 術后抬高患肢,短腿石膏托在中立位固定患肢2周,以促進軟組織修復。術后第 2d即開始足趾的屈伸鍛煉,術后2周拆除石膏后開始踝關節不負重下主動鍛煉,每月隨訪行X線檢查決定何時可負重行走。

2 結 果

本組病例均獲得隨訪 ,隨訪時間 11～20個月,平均 13個月。全部獲得骨性愈合,愈合時間13～25周,平均愈合時間18周。采用 Mazur踝關節癥狀和功能評分法評估[5],優:大于92分 ,良:87～92分 ,可:65～86分 ,差:小于 65分。 本組術后評分 68～96分,平均 89分。本組 15例患者優 8例 ,良 5例 ,可 2例,優良率86.7%。術后有1例出現切口愈合欠佳并伴創周皮膚病變,經換藥后愈合。

3 討 論

3.1 外固定支架的輔助復位作用 Pilon骨折多為高能量垂直暴力損傷,脛骨遠端關節面常出現塌陷、粉碎,脛距關節正常的解剖結構被破壞。以往手術時,一般使用通過手法牽引,糾正脛距關節的成角及短縮畸形,再以多枚克氏針臨時固定的方法重建踝關節的正常解剖結構[6,7]。但是,上述復位方式在手術操作中,需要比較大范圍的暴露,對嚴重損傷的軟組織造成進一步的打擊,即使成功復位,在置入鋼板及術中透視等操作時也極易發生復位丟失。另外,起臨時固定作用的克氏針,經常成為放置鋼板的障礙。而使用外固定支架恢復脛距關節的高度及力線,不需要大范圍的暴露,復位成功后一般不易再次移位,即使關節面復位不滿意,需暴露關節面再次復位,已經恢復高度的脛距關節為關節面的復位提供了充足的操作空間。對于骨折復位要求很高的鎖定鋼板,外固定支架輔助下的穩固復位,為鎖定鋼板的微創置入[8]乃至手術成功奠定了基礎。當鋼板固定牢固后,外固定支架隨即被取下,這樣就避免了外固定支架長期跨關節固定所造成的釘道感染、關節僵硬等并發癥。

3.2 手術時機的選擇及術后短期石膏托固定 造成 Pilon骨折的高能量暴力也能造成患肢軟組織的廣泛損傷,而小腿遠端尤其脛骨內側軟組織環境脆弱,軟組織條件是治療成功與否的關鍵[9]。本組病例均為延期手術,即使開放性骨折病例一期清創 ,縫合創口 ,行跟骨牽引 ,待皮膚軟組織條件成熟時方進行手術。一般情況下,骨折內固定術后即可早期進行功能鍛煉,但為了保護軟組織,促進軟組織迅速修復,本組病例于術后進行了短期石膏托固定,在拆線的同時拆除石膏托,并指導患者在不負重的前提下積極功能鍛煉。

3.3 內固定材料的選擇 本組病例均選用脛骨遠端LCP固定骨折端及關節面。脛骨遠端為舌瓣狀,切跡低,按照脛骨遠端內側及內踝的解剖形態,完全貼合骨面,有利于降低軟組織的張力,保護脆弱的軟組織血運。鎖定鋼板的主要特點是鎖定釘和鋼板之間具有軸向和角度穩定性,可以形成鎖定螺釘-鋼板-骨穩定的框架結構,以內支架的原理固定骨折端,避免了鋼板對于骨膜的壓迫,保護骨折周圍的血運 ,同時也可避免傳統鋼板Ⅰ期和Ⅱ期復位丟失。另外鎖定釘與鋼板之間的角度穩定性使靠近脛骨遠端關節面的鎖定螺釘具有顯著的支撐作用[10],可防止脛骨遠端關節面塌陷。對于某些干骺端嚴重粉碎的Ⅲ型 Pilon骨折,鎖定鋼板可能無法固定所有碎裂的骨塊,可加用空心拉力螺釘固定,使骨折端達到相對穩定的固定,有利于早期功能鍛煉,防止關節僵硬[11]。

4 結 論

脛骨遠端 LCP結合外固定架術中輔助復位是治療 Pilon骨折的有效方法。外固定支架輔助下的穩固復位,為微創置入鎖定鋼板、固定骨折端以及植骨等手術操作提供了極大的便利。

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