三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折的手術治療體會

山成才,羅海興,丁啟龍,趙發壽,樊萬元

(青海省湟中縣第二人民醫院骨科,青海湟中 811601)

三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折[1],屬關節內骨折,是一種嚴重的踝關節損傷,常由直接暴力和間接的旋轉、軸向暴力所致,常伴有不同程度的踝關節脫位或軟組織損傷。處理不當,易致踝關節功能障礙及軟組織缺血性壞死、感染等。我院自2008年1月至 2011年 11月共手術治療三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折 21例 ,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 21例,男 14例,女 7例;年齡18～60歲,平均 40歲;右側 13例,左側 8例,車禍傷 10例,重物砸傷6例,高空墜落傷 5例。根據 Lauge-Hansen分型[2],三踝骨折旋后—外旋型 15例,旋前—外旋型 6例。均伴有脛骨遠端前緣骨折和不同程度的踝關節脫位。術前拍攝X線片檢查判斷骨折分型,CT觀察骨折移位,骨折塊大小及粉碎情況。手術時間為傷后 4 h～10 d。

1.2 手術方法 采用聯硬膜外麻醉,平臥位。a)外踝的固定:于后外側跟腱旁(即跟腱外緣與外踝后緣中線)作縱弧形切口,顯露外踝骨折,骨折復位后用外踝解剖板或重建板塑形后固定。b)內踝的固定:取內踝后內側切口,顯露內踝骨折,經復位后用 2枚空心拉力螺釘固定。c)后踝的固定:依據術前 CT片及X線片的了解,掌握后踝骨折偏于內側還是外側,如偏向于外側,可通過外踝的后外側切口同時處理后踝,切開腓骨肌上支持韌帶,向前牽開腓骨長、短肌,向后牽開小隱靜脈和腓腸神經,顯露后踝骨折塊,復位后用拉力螺釘固定。如偏向于內側,可通過后內側切口,將脛后肌腱,趾長屈肌腱,脛后動脈、神經 ,足母長屈肌腱牽向后方 ,顯露后踝骨折,直視下復位后用拉力螺釘固定。d)脛骨遠端前緣骨折的固定:取踝關節前正中縱形小切口,顯露骨折,應注意探查關節面是否有壓縮,如有壓縮,應注意恢復,必要時植骨支撐,可加用鋼板固定,如沒有壓縮,則可用拉力螺釘固定。

1.3 術后處理 術后常規給予抗生素3～5d,術后簡單制動一周后開始練習踝關節活動,術后 4～6周非負重功能鍛煉。10周后逐漸負重行走。

2 結 果

本組均獲隨訪,隨訪時間 6個月～2年,平均 1.2年,按Mazur踝關節評定標準[3],優 8例 ,良 10例,差 3例。 差 3例中 2例出現切口感染,1例出現創傷性關節炎。

3 討 論

踝關節是下肢負重最大的屈伸關節,在人體行走、跳躍等過程中,全身的力量及由此產生的地面沖擊力都集中于踝關節,極易造成踝關節的損傷。三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折是踝關節較嚴重的損傷,處理不當易發生切口缺血性壞死、感染、畸形愈合和創傷性關節炎等并發癥。因此,其治療原則為盡可能使骨折達到解剖復位,恢復踝關節面的完整,合理選擇手術切口入路,最大限度地恢復踝關節的功能。

3.1 手術時機 三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折是復雜的關節內骨折,常伴有軟組織的不同程度的損傷,因此手術時機至關重要。因為踝關節骨性突起,軟組織覆蓋少,皮下組織疏松,骨折早期局部為血腫而非水腫,張力性水皰未形成[4]。此時手術易操作,可清除血腫,減少術后水腫,否則要等傷后軟組織消腫后再行手術,既早期行手法復位并固定于石膏托內,抬高患肢,患肢主動功能鍛煉并應用脫水藥物以利消腫,多在傷后 10 d左右水腫明顯減輕后再行手術。

3.2 手術切口的選擇 在三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折當中,手術切口的選擇很重要,如切口選擇過多,則因切口間皮蒂寬度較窄,易發生切口皮緣的缺血性壞死、感染、內固定外露等并發癥。因此要非常重視術前檢查,分析X線片和 CT片,明確損傷機制及骨折分型,掌握骨折的位置、大小、形態以及關節面是否存在壓縮等[5]。這樣我們能夠合理的選擇手術切口及內固定材料。因為我們根據后踝骨折的位置,可采用外踝的后外側切口或內踝的后內側切口,在同一切口內得到后踝的處理,避免了另作切口,保護了踝關節周圍的軟組織,根據術前影像學資料的評估,如脛骨前緣沒有壓縮,骨折片完整,則選擇小切口即可。如果有關節面的壓縮,骨折粉碎,則我們選擇踝關節前正中切口,內固定材料選擇固定較好的鋼板,并做好植骨的準備。

3.3 骨折的處理 手術是由外側入路復位腓骨,因為外踝的解剖復位對維持踝關節的穩定起重要作用。我們多采用外踝解剖板固定。內踝骨折采用空心拉力螺釘固定。一般 2枚拉力螺釘即可固定。其后踝骨折切開復位主要取決于骨折塊的大小及移位程度,如果后踝骨折塊累及 25%～30%以上的負重面,存在一個超過 2～3mm的臺階或間隙,則需行切開復位。我們根據術前影像學的檢查,依據后踝骨折塊靠近內側還是外側而采用內踝或外踝同一切口顯露后踝骨折。經復位后用拉力螺釘固定。脛骨遠端前緣骨折的固定則根據骨折情況選擇固定材料。如骨折塊是單一的,關節面無壓縮,則取小切口可用 1至2枚拉力螺釘固定。如關節面有壓縮,骨折塊呈粉碎性,則應恢復關節面的平整,必要時植骨,單純螺釘固定不夠可靠,因此可引用鋼板固定。

本文所提到的三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折類似于Pilon骨折,主要區別在于脛骨遠端骨折以后踝、內踝、脛骨前結節骨折為主,脛距關節面相對完整,踝關節周圍軟組織損傷較 Pilon骨折相對較輕。而Pilon骨折是以累及脛距關節面的粉碎性骨折,脛骨遠端關節面嚴重粉碎 ,骨缺損,軟組織損傷嚴重,部分合并有距骨骨折和呈開放性骨折。常由高空墜落、車禍等造成。損傷機制主要為脛骨的軸向暴力造成。

通過 21例患者的隨訪觀察,我們認為三踝骨折伴脛骨遠端前緣骨折,常因受到較大暴力所致,尤其是脛骨遠端前緣骨折通常由踝關節極度背屈所引起。在手術治療時,要重視術前檢查,了解骨折的位置及大小,關節面是否有壓縮等。術中合理選擇切口及內固定材料,防止切口設計不合理,導致皮瓣缺血性壞死。本文所提到的2例切口感染,是我們在設計切口時由于切口間的皮蒂寬度過窄,影響切口血運,加上患者本身損傷較重而造成的。內固定選擇不合理而導致固定不牢靠,發生關節面再次壓縮塌陷等。術后在醫師指導下行康復功能鍛煉,防止關節僵直或過早負重活動造成內固定斷裂等并發癥。

[2] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.1I.Combined experimental-surgical and experimentalroentgenologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.

[3] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

[4] 廖文 ,李雪波 ,孫素改.高能量脛骨 Pilon骨折的手術治療 [J].河北醫藥 ,2007,29(8):853-854.

[5] 張文昌,張國慶,張鯤.三踝骨折內固定失敗原因分析及對策 [J].實用骨科雜志,2011,17(10):948-950.