經皮穿刺置管藥物治療脊柱結核

賈健,張志敏,劉建,陳東棟,張珺

(山西省臨汾市人民醫院骨科,山西 臨汾 041000)

治療脊柱結核的外科方法是結核病灶清除+植骨融合+內固定術。隨著微創技術在骨科的日益發展,脊柱結核的治療觀念也在發生變化,針對一些體質較差的脊柱結核患者和病灶清除術后復發外科方法不適用的患者,C型臂引導下經皮穿刺病變椎體內置管,化療藥物灌注,同時配合口服抗結核藥物,是一種實用的介入治療方法[1,2]。我院自2008年1月至 2012年 1月 ,收治脊柱結核患者 12例 ,均采用 C型臂引導下經皮穿刺置管化療藥物灌注治療,取得較好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男7例,女5例;年齡26～58歲,平均 40歲。病程 1～13年,平均 3年 4個月。本組 12例患者均存在不同程度的午后低熱、盜汗,以腰背痛、脊柱僵直、活動受限等為主要癥狀,無脊柱畸形患者。3例患者術前有不同程度神經受壓癥狀,Frankel分級,C級 2例,D級1例。術前均行影像學(X線片、CT及MRI)檢查,累及胸腰段2例,腰段8例,腰骶段 2例。 3例腰椎結核的膿腫主要位于脊柱周圍,其余 9例患者中,有1例形成腰大肌膿腫,1例在腰骶部形成膿腫。12例患者均經胸部平片檢查排除肺結核。

1.2 手術前準備 手術前根據腰部CT確定穿刺部位、進針角度及深度。穿刺針為引流管置管位置,放置在脊柱或者腰大肌周圍的膿腫內。破壞不大的原發病灶可單純置管。多椎體結核應根據病灶部位多部位置管。本組患者放置2～5根管。

1.3 手術操作方法 本組12例手術均在局部麻醉C型臂引導下進行,入路為腰椎后外側入路,經 Kambin三角進入椎間隙。患者取俯臥位,手術臺上鋪中空俯臥墊,常規消毒鋪單,麻醉成功后,在C型臂透視下,于椎旁切開皮膚約 5 mm,將16號椎體成型穿刺針插入軟組織,當穿刺針頭接觸關節突骨質,透視確定針頭位置 ,穿刺針經椎弓根穿入椎間隙,注意不能超出椎體前緣,使穿刺針尖剛超過椎體的正中線為度,在側位透視下將穿刺針進入椎體前1/3處。拔出穿刺錐內芯,置入導絲,拔除穿刺針,將擴張管在導絲的引導下置入到病變部位,在擴張管引導下置入工作套管,拔出導絲及擴張管,C型臂確定穿刺無誤后,選擇 12-16F雙腔引流管,通過工作套管將 12-16F雙腔引流管置入到原發病灶或膿腫內,用 1號絲線將引流管固定于皮膚[3]。

1.4 術后處理 手術結束后立即進行病灶區沖洗(500 mL生理鹽水+0.3g異煙肼),沖洗時間持續 1～4個月。引流管拔除指征:沖洗液清亮。沖洗結束后拔出雙腔管的外管,留置雙腔管的內管進行單腔管局部化療,化療的藥物為異煙肼0.1g,每日 1～2次。拔除單腔管指標:體溫、血沉正常。所有患者要求臥床,注意保護沖洗管,避免拔出。出院后1次 /月隨訪,復查肝腎功能、血沉、X線片檢查。

1.5 療效評價 參考吳啟秋脊柱結核的改良臨床治愈標準[3]:a)患者全身狀況良好,無發熱,食欲正常,局部無疼痛;b)反復多次檢查血沉在正常范圍內;c)X線片檢查顯示病變椎體已骨性愈合,病變區輪廓清楚,無異常陰影;d)恢復正常活動和輕度工作 3～6個月,無復發;e)MRI顯示病灶及病變椎體與周圍組織及正常椎體信號相同。

2 結 果

局部化療時間為 2～8個月,平均 3個月;本組 12例患者全身持續化療的時間均在1年以上。治療期間灌注沖洗順利,無并發癥發生及院內交叉感染,置管部位無竇道形成。隨訪時間 2個月～4年,平均 3.2年,末次隨訪時,均達到臨床治愈,腰痛癥狀明顯減輕,3例術前神經功能有損害者術后神經功能均完全恢復。本組12例患者均達到臨床治愈,MRI顯示病變椎體與周圍正常椎體信號相似。

3 討 論

3.1 脊柱結核治療方法選擇 脊柱結核傳統治療方法主要有兩種:一是早期、有效、全程、規律抗癆藥物治療,由于肝臟的首關效應,病灶內難以達到有效藥物濃度,致病情遷延不愈,病灶進一步發展。二是病灶清除手術治療,即在病情穩定的前提下,行病灶清除、解除病灶對脊髓或神經的壓迫、行椎間植骨、內固定,重建脊柱結構的穩定性[4-7]。但是多椎體脊柱結核手術出血多,創傷大,對患者全身的情況要求高且術后復發率高。另外,手術費用也較大。

3.2 微創手術方法的適應證及優缺點 經皮穿刺置管局部抗癆藥物治療脊柱結核的適應證是:活動期脊柱結核,Frankel分級 C或 D級神經病變較輕的患者;病灶清除+內固定術后復發的患者;經濟條件差全身情況較差難以耐受手術的患者等均可作為微創手術方法的適應證。微創手術的禁忌證:全身情況無法耐受微創手術(心衰、腎衰、呼吸困難、重度貧血及低蛋白血癥、凝血功能障礙等)的患者[6];存在椎體破壞、死骨、空洞、竇道形成、椎旁膿腫較多、神經受累較重的患者等[2]。微創手術的優勢是:對患者全身情況及經濟條件要求不高;創傷小、恢復快;效果滿意。缺點:微創手術不能徹底減壓以改善神經受壓癥狀。微創手術可作為保守治療與病灶清除手術治療的中間過程或補充,為脊柱結核提供新方法。

3.3 操作中的注意事項 手術過程中 C型臂透視條件有限,不能提供實時影像數據,手術操作時對經驗及技術要求高。隨著導航技術在骨科的應用,微創手術的治療將會進一步精確,臨床效果將更加滿意。在術后沖洗灌注過程中,嚴格登記出入量,避免導致人為膿腫流注及導管堵塞等情況發生[7]。微創手術創傷小、經濟要求不高、手術操作簡便 ,臨床效果滿意,為脊柱結核的治療提供了一種新的治療選擇。

[1] 張西峰,王巖,劉鄭生,等.微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(3):156-158.

[2] 張光鉑,吳啟秋,關驊,等.脊柱結核病學 [M].北京:人民軍醫出版社,2007:222-223.

[3] 張西峰,王巖,劉鄭生,等.經皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結核膿腫 [J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(9):528-530.

[4] Korovessis P,Petsinis G,Koureas G,et al.Anterior surgery with insertion of titanium mesh cage and posterior instrumented fusion performed sequentially on the same day under one anesthesia for septic spondylitis of thoracolumbar spine:is the use of titanium mesh cages safe[J].Spine,2006,31(9):1014-1019.

[5] Moller S,Kothe R,Wiesner L,et al.Fluoroscopyguided transpedicular trocar biopsy of the spine:results,review and technical notes[J].Acta Orthop Belg,2001,67(5):488-499.

[6] 張澤華,許建中,譚祖鍵,等.改良前方入路結核病灶清除、同種異體骨移植、內固定治療頸胸段脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志 ,2006,16(1):41-44.

[7] 秦世炳,董偉杰,管波清,等.小切口單純膿腫清除治療脊柱結核 112例分析 [J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(3):141-143.