臭氧在骨折內固定術后早期感染的治療體會

劉永光 ,曠甫國 ,徐 ,何勇,張建

(四川省第四人民醫院骨科,四川 成都 610016)

骨折內固定術后早期感染是術后常見的并發癥,是骨科較難處理的疾病。早期感染若不能有效控制不但使患者增加治療費用和延長住院天數,而且還有再次手術的可能,給患者帶來較大的痛苦,造成肢體的嚴重傷殘與功能障礙,甚至危及生命。我科以前處理此類感染,常采用切開引流、換藥,清創、肌皮瓣轉移或置管引流等方式處理,一般需要較長時間才能得到有效控制,但有的患者轉變為慢性感染,治療相當困難。近年我院將臭氧技術應用于骨折內固定術后早期感染的病例,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2011年 7月,筆者采用臭氧等綜合方法治療骨折內固定術后早期感染患者13例。男9例,女 4例;年齡 25～75歲,平均 35.4歲;均接受過骨折切開復位內固定術;手術至感染時間 2～12 d,平均 5.5 d;骨折類型:開放性骨折 8例,閉合性骨折 5例。臨床表現:發熱8例,局部紅腫熱痛 13例,有波動感 8例 ,分泌物為膿血樣和/或膿性液 13例。發病部位:脛骨 5例,股骨干 1例,內外踝 1例,尺橈骨 1例 ,肱骨干 1例,髕骨 1例,腰椎 1例,鎖骨 1例,骨盆 1例。伴發疾病:Ⅱ型糖尿病4例 ,高血壓病 5例,腦梗塞2例,慢性支氣管肺炎、慢性阻塞性肺氣腫 3例,慢性肺源性心臟病 1例。伴皮膚撕脫(或裂)傷 4例,伴失血性休克 3例,伴大血管斷裂 1例,伴知名神經損傷3例,伴膀胱、尿道損傷1例。實驗室檢查:白細胞數增高 9例,血沉及 C反應蛋白增高13例。感染細菌:金黃色葡萄球菌 5例 ,表皮葡萄球菌4例,銅綠假單孢菌 2例,混合感染 1例,細菌培養陰性 1例。

1.2 方法

1.2.1 清除感染病灶 所有病例術前均采集膿液進行細菌培養及藥敏試驗,同時術中選擇病變組織標本進行病理學檢查。手術均從原手術切口進入,徹底清創,切除所有感染及壞死組織 ,包括皮膚、深筋膜、肌肉組織,清除線頭等異物,搔刮骨皮質,同時保護未被感染的、有血液循環的組織。

1.2.2 臭氧治療 先用生理鹽水、雙氧水、碘伏等反復交替沖洗創口、創腔,再采用德國卡特 Ozomed Basic臭氧發生器產生臭氧,以濃度為 20mg/L的臭氧鹽水反復沖洗創口,創口的一側放置一根硅膠多孔引流管,全層縫合創口,術后連續每天向引流管中注入60 mg/L臭氧氣體約30 mL,濃度遞減,注入氣體后夾閉引流管,1h后放開,每天 2次。若有引流液,先行臭氧鹽水沖洗、引流后再注入臭氧。待引流管無引流液后再注入臭氧 3 d后,拔出引流管。

1.2.3 抗生素的使用 根據細菌培養和藥敏試驗結果應用敏感抗生素,每日靜脈點滴。如果未發現細菌,我們的經驗是使用在骨中血藥濃度較高的抗生素如克林霉素。

3 結 果

本組13例患者,創口均獲得一期愈合 ,平均 23d,未見并發癥出現。術后均獲隨訪,隨訪 4～40個月,平均 16個月。感染均未再發。同期我院傳統方式處理此類患者 8例,平均愈合時間43d。加用臭氧處理后比我院傳統的處理方式創口愈合提前了 20d,兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

4 討 論

4.1 徹底清創 早期徹底的清創是控制感染的基礎,使徹底清創后創口的細菌培養陽性率明顯降低[1]。骨折內固定術后感染可使局部軟組織纖維瘢痕化,骨質出現炎性增生、壞死,骨痂缺血硬化,髓腔封閉,死腔形成,抗菌藥物難以到達病灶 ,為致病菌的生長、繁殖提供了良好的環境,因此,徹底清除感染病灶是治療成功的關鍵。病灶清除時確定感染的范圍非常關鍵,切除過少易致治療失敗,切除過多則造成軟組織過大缺損。

4.2 臭氧對感染創面的作用 臭氧是氧氣的同素異形體,由氧分子攜帶一個氧原子組成 ,相對分子量 48,性質不穩定,呈暫存狀態,在攜帶的氧原子除氧化后,組合為氧氣進入穩定狀態。臭氧具有不穩定性和很強的氧化能力,常溫常態下半衰期約為 20～30min[2]。具有極強的氧化能力,并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮痛及免疫調節等[3]生物學效應。臭氧是一種廣譜的殺菌劑,它在短時間內可有效地殺滅大腸桿菌、蠟桿菌、巨桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、流腦雙球菌、金黃色葡萄菌、沙門氏菌以及流感病毒、肝炎病毒等多種微生物。臭氧通過與體液反應產生過氧化氫,防御并殺死細菌。過氧化氫可穿透細菌的蛋白質膜,破壞膜保護,使細菌的脂質膜和蛋白質膜融合,導致細胞膜變硬易碎。

臭氧水對內源性的表皮生長因子以及腫瘤壞死因子-α的影響有利于促進創面的抗炎以及修復。余斌等[4]報道:10mg/L與 20mg/L臭氧水對感染性創面的治療效果最好,5mg/L臭氧水次之,所以我們常規使用 20 mg/L臭氧水。

臭氧的抗炎機理[5]主要包括:a)刺激拮抗炎癥反應的細胞因子和免疫抑制因子釋放;b)刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應中過量的活性氧;c)刺激細胞內皮釋放一氧化氮及血小板衍生因子等引起血管擴張,從而達到促進炎癥吸收的作用;d)抑制前列腺素合成,抑制緩激肽及疼痛復合物的釋放。

臭氧治療能提高血氧飽和度,改善血液循環,激活細胞代謝,提高人體的組織活性,使組織的供氧狀況得到改善。同時能恢復細胞功能,使以前缺乏的氧代謝變得更有效。

臭氧能氧化分解機體產生的廢物及毒性物質,并能氧化分解有害菌及病毒產生的有害物質,促進有害物質排出體外。

臭氧的局部給藥可激活細胞代謝,使三磷酸腺苷升高,促進損傷部位再生能力強的細胞復極化,使水腫消失。臭氧在局部治療,還可以控制血流的大小,并可為骨骼和軟組織暴露傷口消毒,同時可增加創傷部位的氧供來加快康復速度。

4.3 抗生素的應用 術后按細菌培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素全身靜脈滴注10～21 d,再視患者具體情況延長應用抗生素時間。

4.4 原發疾病的處理 積極處理原發疾病,尤其是糖尿病病人血糖的控制,肺心病患者肺功能的改善,高血壓患者血壓的控制等。

4.5 目前存在的問題 在臨床應用中臭氧過量將增加氧化性壓力而導致細胞發生死亡[6],微量的臭氧將不足以產生臨床治療效果,因此適宜的臭氧劑量是在臨床應用中的關鍵。不同組織對臭氧有不同的耐受力,所以根據不同部位不同疾病而采用適宜濃度來治療,使之既不產生氧化性損傷,又能達到治愈疾病的目的。創腔內注入臭氧的濃度如何確定?多大的濃度為最佳?注入時間多久為最有效?注入多大量為最佳?引流管拔出的時間如何確定等,都有待進一步研究。目前我院這組病例較少,應再積累更多病例,進一步研究、探索。

[1] 周太戟.徹底清創術對手外傷感染愈合的影響[J].中國現代醫生,2010,48(15):137-138.

[2] Andreula CF,Simonetti L,de Santis F,et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk hernia[J].Am J Neuroradiol,2003,24(5):996-1000.

[3] Iliakis E,Valadakis V,V ynios DH,et al.Rationalization of the activity of medical ozone on intervertebral disc:a histological and biochemical study[J].Riv Neuroradiol,2001,14(Suppl1):23-30.

[4] 余斌 ,黃華軍,林慶榮,等.臭氧水對感染性創面內源性細胞因子含量的影響 [J].實用醫學雜志,2010,26(10):1719-1722.

[5] Bocci V.Biological and clinical effects of ozone:has ozone therapy a future in medicine[J].Br J Biomed Sci,1999,56(4):270-279.

[6] Gomez Moraleda M A.Ozone therapy in the functional recovery from diseases involing damage to central nervous system cells.In:Intemational Ozone Association,ed.Proceedings:ozone in medicine[C].12th World Congress of the International Ozone Association,Tours:lnstaprint SA,1995:111-123.