《傷寒論》真武湯方證探析

劉華東，張衛華，張 莉，黃仕文，樊巧玲

（南京中醫藥大學，江蘇南京210046）

《傷寒論》中關于真武湯的論述共有兩條，即“辨太陽病脈證并治”第82條及“辨少陰病脈證并治”第316條。下面將從兩條原文入手，對真武湯方證進行探析。

1 原文析義

“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316條）”“少陰病，二三日不已，至四五日”，提示陽氣日損而邪氣漸深。從病機看，原文明確指出“有水氣”，此為素體陽虛陰盛所致。而仲景所言“水氣”實際是病因概念，指體內水液代謝失常的病理產物，因其不能化為津液或正常排泄而停留體內，隨處流動引起疾病［2］。若元陽衰微不振，則天地渾沌，四維大亂。傷寒病一旦至少陰，說明邪氣已穿越數道屏障，可見其陽氣之倍受戕伐，于是陰寒凝慘，陰水浸淫，內外泛濫，上下波蕩，則五臟何安，六腑何寧［3］？故以真武湯溫陽化氣，所謂“治病必求于本”。

2 制方分析

從《傷寒論》第82條和第316條的敘述來看，其病因、病理不同，但少陰腎陽虧虛，不能蒸騰氣化津液之證無異。陽虛寒生，水氣泛溢，故治當溫陽化氣為主，兼以利水散寒。真武湯由茯苓、芍藥、生姜（切）各三兩，白術二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）組成。方中附子辛甘大熱，炮用溫補腎陽以治本，有謂“非附子不能補下焦之陽虛”（《主治秘訣》），使水有所主，并能散寒止痛，為君藥。有人認為方中附子有回陽救逆，以救浮越之陽的作用［1］。觀仲景四逆湯、通脈四逆湯等方，回陽救逆則用生附子，故此方之附子應無回陽救逆之效。白術苦甘溫，補氣健脾，“治水氣”（《日華子本草》），配附子可補火生土，使水有所制，為臣藥。茯苓甘淡，善利水道，配附子可助氣化，使水飲從小便而泄；生姜辛溫，助附子溫陽散寒，宣肺發散，使水飲從肌表而散，均為佐藥。至于芍藥，因仲景時代赤、白芍混用，但從真武湯方證分析來看，大部分醫家認為該方中的芍藥應是白芍［4］。但對芍藥所發揮的功效，則有不同看法。現行《方劑學》教材解釋為：“斂陰緩急而舒筋止痛，并利小便，且監制附子之溫燥。”［5］芍藥“斂陰”止汗、“舒筋”，可緩解第82條太陽病過汗之誤；“緩急而舒筋”，可止第316條少陰病之腹痛；“監制附子之溫燥”，好像難以發揮，因對于陽虛水停者而言，附子之辛燥不僅不足慮，相反正為取效之需［6］。而“利小便”之說，應是指赤芍，因赤芍能“行血中之滯”，而“血不利則為水”，赤芍通過其活血、行血之功，散血滯，而間接起到利水作用［4］。又仲景方后云：“若小便利者，去茯苓”，說明此方并非用芍藥“利小便”。經云：“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，白芍“益陰”，與附子一陰一陽，陰陽相濟，相得相生，有所制約，互為所用［7-8］。據此，白芍酸而微寒，益陰以使陽有歸根，助附子溫陽化氣，且能斂陰緩急而舒筋止痛，亦為佐藥。全方配伍，上中下三焦同調，主以溫陽化氣，兼以行水散寒，益陰和陽，斂陰緩急，舒筋止痛。

3 證候辨析

發熱：對于“汗出不解，其人仍發熱”，歷代注家主要有兩種解釋：一是虛陽外浮，如《醫宗金鑒》云“大汗出不解者，陽亡于外也”。一是汗不如法，表證仍在，如《注解傷寒論》云“發汗不解，仍發熱，邪氣未解也”。前述已明確虛陽外越之亡陽與汗出不徹之表證未解皆不妥當。有人提出第82條發熱乃水飲內停，以致陽氣不舒，里氣不調則營衛不和所致［9］。若陽虛水停，氣之閉郁不甚，則可無化熱之象，故發熱不是真武湯證必有癥狀。

腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利：少陰陽虛，陰寒內盛，水氣泛溢，凝滯于腹，則腹痛；停蓄膀胱，則小便不利；留滯四肢皮膚肌肉筋脈，則四肢沉重疼痛；火不生土，犯及胃腸，升降失司，則自下利。第316條與第307條文字極為相似，第307條云：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”再結合第39條大青龍方證內容，不難發現，四肢沉重疼痛亦為真武湯證特征性癥狀，而腹痛、小便不利、自下利為其非特異性表現。

或咳，或小便利，或下利，或嘔：腎陽虛衰，膀胱氣化失司，則小便利。陽虛水泛，上犯于肺，肺氣不利則咳；中侵于胃，胃氣上逆則嘔；下迫于腸，傳導失常則下利。此處的“或”即“也許”之意，故咳、小便利、下利、嘔都不是真武湯證必有癥狀。

綜上所述，《傷寒論》真武湯證的主要病機為腎陽虧虛，化津無力，水飲內停；主治少陰病，身動、振振欲擗地、四肢沉重疼痛為主要癥候表現，發熱、心下悸、頭眩、腹痛、小便不利、自下利以及咳、小便利、下利、嘔為次要癥候表現。真武湯方用附子溫壯腎陽，使水有所主；白術補氣健脾，使水有所制；茯苓利水，生姜散水，使水有所出；白芍益陰和陽，斂陰緩急。

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［5］謝鳴.方劑學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：391.

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［8］張瑞卿，郝印卿，閆潤紅.真武湯合蘇葶丸治療肺心病合并心衰的實驗研究［J］.山西中醫學院學報，2005，6（1）：21-23.

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