“心損調營衛”的學理及其臨床意義

張敬升，謝 鳴

（北京中醫藥大學國家重點方劑學學科，北京100029）

《難經·十四難》曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也。”這是中醫最早關于五臟分治或五臟補法的理論出處。其中“損其心者，調其營衛”作為心損之病證從營衛治療的一種原則，其學理及臨床意義歷代醫家較少涉述，本文對此進行初步探討。

1 心與營衛的生理

1.1 心及其功能

心為君主之官，五臟六腑之大主，在人體生命活動中占有重要地位。心的主要功能是主血脈和主神。心主血脈通常包括主血和主脈兩個方面。《素問·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心。”心主血，是指全身之血液依賴于心臟的搏動（心氣）而輸送到全身，發揮其濡養的作用。《素問·平人氣象論》曰：“心藏血脈之氣。”《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府也。”《靈樞·決氣》謂：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”心主脈，則是指心有主持脈道及維持其通利運行的功能。心主血脈是對心維持機體正常血液環流及發揮血液濡養作用功能的高度概括。神有廣義和狹義之不同，廣義的神，是指整個人體生命活動的外在表現，即通常所謂的“神氣”。狹義的神，即是心所主之神志，是指人的精神意識和思維活動。心主神，一方面指“心為神之居”，在生命活動中起主宰作用；另一方面則指心對精神意識和思維活動的主導作用。

1.2 營衛及其功能

營衛即營氣和衛氣。《素問·痹論》說：“營者，水谷之精氣也。和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。”“衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹。”即言營衛二氣在來源、特性及分布上不同。營氣作為與血共行于脈中之氣，與血關系極為密切，不僅是血中的重要組成部分，而且有營養和化生血液的功能，如《靈樞·邪客》所謂：“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”因此營與血又常常并稱，即所謂的“營血”。因為營主內屬陰，故也被稱為“營陰”。衛氣的生理功能主要有三：護衛肌表，防御外邪入侵；溫養臟腑、肌肉、皮毛等；調節控制腠理的開合、汗液的排泄，以維持體溫的相對恒定等。《靈樞·本藏》說：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”“衛氣和，則分肉解利，皮膚潤柔，腠理致密矣。”衛主外屬陽，故也被稱為“衛陽”。營為衛之用，衛為營之使。營衛之氣雖有運行于脈內外之不同，但其循行相伴相隨，營氣出于脈即變為衛氣，而衛氣入于脈即變為營氣，二者不斷交會，如此則營衛調和，環周不休。

2 心與營衛的聯系

《難經集注》曰：“心者，營衛之本。”《難經·三十二難》云：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛。”提示心與營衛之間的密切關系可從心、肺同居上焦，心主血、肺主氣及血氣榮衛相關的聯系中來理解。

心總管一身之血液，一方面心氣充沛與否直接影響血液的正常運行；另一方面血脈充盈與脈道通利與否，反過來也會影響著心的功能。其中血脈之充盈又在很大程度上賴于營氣的盛衰，而脈道之通利亦有賴于營氣泌津液、助血行的功能。心主血脈當以血脈的正常結構及功能為基礎，衛行脈外以固護，營行脈中以充養，營衛和調則是維持血脈功能的重要條件。營泌衛固則汗出正常，當營氣不能泌津液，衛氣不能固肌表，則汗出異常。“汗為心之液”，汗出異常則又可傷及心之氣陰，影響心主血脈的功能。所以《醫宗必讀》云：“心之所藏，在內者為血，發于外者為汗，汗者，心之液也。”《難經匯注》指出：“血氣不足，明所以得損脈之故。”可知營衛不足或不調可以引起心損及心主血脈的功能。

《內經》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”痛、癢、瘡之發病與心主血脈及營衛有密切關系。心合血脈所致疼痛的病機為營衛不暢，氣血瘀阻，脈道不通，不通則痛。治療調其氣血，通其營衛，則疼痛可除。癢屬于心者，則以血虛、血燥為多見，由血虛肌膚失養，化燥生風，或血燥失榮，營衛不和所致。瘡瘍屬于心者，多涉及血脈營衛之滯。如《靈樞·癰疽篇》曰：“血脈營衛，周流不休，……寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。”“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣歸之而不通，壅遏而不得行故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，……故命曰癰。”

《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神。”《景岳全書》曰：“心藏神，神不守宅，故不寐。”心主神與營衛關系也甚密切。《靈樞·營衛生會》云：“壯者氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”若“營氣衰少而衛氣內伐”，則晝不精而夜不瞑。

奇經中的蹺脈和維脈可能通過對營衛之氣的協調，參與心的功能調節。蹺脈有濡養眼目、司眼瞼開闔和下肢運動的功能，其中司目之開合與人體寤寐有關，如《靈樞注證發微·脈度》說“二蹺之氣相并而周旋之，則能潤澤于目，否則目氣不榮而目不能合也”。蹺脈為衛氣出入陰陽之門戶，衛氣出陽入陰，陰陽交合，則寤寐有序。如果蹺脈不暢，則見失眠或嗜睡等睡眠障礙。陰陽維脈具有維系全身陰經和陽經的作用，陽維主衛主表，陰維主營主里。正常情況下，陰陽維脈相互維系，分主一身之表里，對全身表里衛氣營血的盛衰起調節作用，其中陰維脈參與內臟陰血的營通調節，陽維脈參與體表營衛對體溫及肢節的滲灌調節。臨床維脈病主要涉及到表里營衛通滯及氣血盈虛的病機，主要表現為寒熱、汗出異常，悵然失志、驚恐不寧，心痛、胸腹痛、頭身支節疼痛等癥。《難經·二十九難》有“陽維維于陽，陰維維于陰，陰陽不能自相維則悵然失志，溶溶不能自收持”，“陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛”等敘述。提示維脈病證與營衛的病變甚為相似，兩者在功能上有密切聯系。其中陽維病之寒熱、汗出異常與營衛功能失調有直接聯系，而陰維病之心胸脅腹疼痛則與心營有關。

3 心病從營衛論治的證據

清代醫家葉霖曾謂“心主血脈，心損者，宜調其營衛，使血脈有所資也”（《難經正義》）。指出心之虛損病證從營衛調治之大法。考前人涉及調和營衛藥法的古方，其方證描述多與心臟虛損有關，如仲景桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主驚狂，臥起不安；桂枝加桂湯主治奔豚氣；桂枝加龍骨牡蠣湯主女子夢交；炙甘草湯主脈結代、心動悸；小建中湯證見心中煩悸；黃芪桂枝五物湯主虛勞血痹；桂枝湯主汗證等。又如《備急千金要方·卷十四》中補心湯（由人參、甘草、枳實、當歸、龍齒、桔梗、半夏、桂心、芍藥、黃芪、生姜、大棗、茯苓、遠志所組成）以桂枝湯調和營衛為核心，佐以其他調和氣血、養心安神藥味，主治心悸怔忡、精神恍惚、心胸煩滿、夜寐不安、喜靜惡聲、自汗盜汗等癥。史欣德等［1］對歷代43首桂枝湯加味方的主治病證分析發現，此類方劑的治療涉及瘧疾、痙病、痹證、腰痛、轉筋、腹痛、瘕疝、下利、汗證、遺精、奔豚、喘證、嘔吐、心悸、女子夢交、凍瘡、黃疸、產后虛羸等多種外感及內傷雜病，其中言及的寒熱、痹證、痛證、汗證、心悸、神證等則與心及營衛有密切的關系。

臨床上，運用調和營衛法治療與心相關的一類病證的效驗俯拾皆是。《醫學秘旨》載一不寐患者嘗遍調補心腎之藥無效，后從陰陽違和，營衛二氣不交論治，用半夏、夏枯草二味，濃煎服獲效，是從營衛調治心神的明證。《經方實驗錄》載以桂枝湯加減治愈夏季飲冷心悸宿恙復發。現代名老中醫董氏以桂枝湯為主，稍事增損治療心臟虛損而見胸悶心悸、精神萎靡、唇舌晦暗、脈象疾數或澀滯等證，所謂“扶助心陽，和營復脈”［2］。另有以桂枝加龍牡湯加減，治療心悸、自汗或盜汗、失眠神疲等證［3］，或用于頻發性室性早搏有顯著療效［4］。以桂枝湯加減治療血痹寒濕之四肢麻木或痹痛等證［5］。以桂枝湯原方治愈左半身無汗伴左下肢疼痛證患者［6］，或加味治療左側偏身無汗證［7］。以桂枝湯加味治愈慢性蕁麻疹［8］及頑固性皮膚瘙癢癥［9-10］等。

4 心病從營衛論治的意義

基于上述，筆者認為《難經》“損其心者，調其營衛”的表述是對心臟虛損病證從營衛調治經驗的高度概括，作為一種治療思路，不僅有一定的中醫學理基礎，而且也有一定的方證及臨床經驗的證據，具有重要的臨床實踐意義。根據心的功能及其與汗、瘡瘍、疼痛之間的聯系、營衛的生病理特點及調和營衛方藥的方證特點，結合目前臨床相關方面的運用經驗，歸納該治法的臨床應用規律為：大凡涉及心主血脈異常而以疼痛（心胸疼痛、身痛、肢痛）為主癥的病證可從營氣調治；以及心主神志異常與不寐相關的病證可從衛或從營調治，與感覺異常（肌膚或舌之痛癢或感覺異常）、汗出異常、心神渙散（心悸、怔忡、恍惚等）為主癥的病證可從營衛調治。而當心損病證涉及以上多個病機表現出復雜的癥群時，調和營衛可能是其最佳治法之一。

需要指出的是，心病的病機復雜，證候類型多，從營衛調治只是治心諸多治法中的一種。由于營衛之氣生成于中焦，而調和或調補營衛的配伍藥法常以調養脾胃為基礎，這可能導致將一些以補中健脾及雙補氣血的方藥，如補中益氣湯、歸脾湯、人參養榮湯等用于心病的治療與本法相混。在治療心損的病證中，調補營衛與補中健脾、補氣養血之間確實存在一定的聯系，但其在用藥、配伍及功效方面究有不同，應予區別。

“損其心者，調其營衛”，啟發人們探討心與營衛之間的聯系，并由此獲得有關心損從營衛調治的理解及運用經驗的認識。既然心與營衛之間存在密切的關系，調治營衛可治心病，那么一些以治心經病證為主的方藥，如導赤散、天王補心丹、朱砂安神丸、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等，是否也可用于以營衛失調為主要病機所致的諸如寒熱、汗出異常、瘡瘍、感覺異常、疼痛等病證值得研究。

［1］史欣德，孫世發，石歷聞，等.43首桂枝湯加味方分析［J］.南京中醫藥大學學報：自然科學版，2000，11（6）：366-368.

［2］宋知行.對“損其心者調其營衛”的臨床體會［J］.中醫雜志，1983，24（4）：16-17.

［3］孫廣仁.談“損其心者，調其營衛”［J］.山東中醫雜志，1984，11（4）：3-4.

［4］楊德華.桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療頻發性室早108例臨床觀察［J］.內蒙古中醫藥，2003，11（6）：4-5.

［5］黃德容.桂枝湯臨床應用的體會［J］.湖南中醫雜志，1994，10（3）：24-26.

［6］王群紅.桂枝湯及其加減之臨床應用［J］.南京軍醫學院學報，2001，23（3）：182-184.

［7］秦玉革.營衛的實質是四氣五味中的明物質和暗物質［J］.山西中醫學院學報，2010，11（1）：4-7.

［8］王全，劉智碧.桂枝湯治療慢性蕁麻疹31例［J］.川北醫學院學報，1999，14（3）：77.

［9］吳耀華.桂枝湯加味治療老年性皮膚瘙癢42例［J］.菏澤醫專學報，1998，10（1）：26.

［10］張子福.桂枝湯加味治療老年性皮膚瘙癢58例［J］.甘肅中醫，1997，10（5）：18.