戴思恭郁證、痰飲證治學(xué)術(shù)思想探析

龍 玲

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室，湖南長沙410208）

戴思恭（1324-1405），字原禮，號(hào)肅齋，浙江浦江（今諸暨）人。少時(shí)“從朱丹溪先生游”（《醫(yī)史》），先生見其穎悟倍常，愛其才敏，遂“盡以醫(yī)術(shù)授之”（《明史》）。

原禮既得真?zhèn)鳎t(yī)術(shù)精湛，名噪浙西，洪武年間曾入朝為御醫(yī)。撰有《金匱鉤玄》、《推求師意》、《類證用藥》等，均為闡發(fā)師旨、傳播丹溪學(xué)說而作。他在雜病辨治方面亦繼承和發(fā)展了丹溪的學(xué)術(shù)思想，于郁證、痰飲的論治尤見心得。

1 郁證

1.1 病機(jī)主中焦致郁說

《素問·六元正紀(jì)大論》有“五郁”之說，王冰釋郁為“郁抑不申”。于郁證之治，提出了“木郁達(dá)之，達(dá)謂吐之，令其條達(dá)也，火郁發(fā)之，發(fā)謂汗之，令其疏散也；土郁奪之，奪謂下之，令無擁礙也；金郁泄之，泄謂滲泄之，解表利小便也；水郁折之，折謂抑之，制其沖逆”。其治不離汗、吐、下、利小便，“為表里開導(dǎo)之法”（《醫(yī)林繩墨》）。但此后醫(yī)家，對(duì)郁證均未引起足夠重視，亦未作更深入的研究。

自丹溪始，對(duì)于郁證予以重新重視，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”（《丹溪心法·六郁》），創(chuàng)氣、濕、熱、痰、血、食“六郁”之說，并制越鞠丸以“解諸郁”。但丹溪論郁之脈、因、證、治略嫌簡略。原禮在丹溪論郁的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)作了補(bǔ)充和發(fā)揮。《金匱鉤玄·六郁》中謂：“郁結(jié)，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。”并具體指出：“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀：濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動(dòng)則即喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢乏力，能食，便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈緊盛。”提綱挈領(lǐng)地概括六郁的見癥，于臨床辨治頗有指導(dǎo)意義［1］。

原禮雖師承丹溪，但對(duì)東垣的《脾胃論》卻深有研究，無門戶之見而能采他家之長。“胃為水谷之海，法天地，生萬物，體乾坤健順，備中和之氣，五臟六腑皆稟之以為主，榮衛(wèi)天真皆谷氣以充大。東垣謂人身之清氣、榮氣，運(yùn)氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆胃氣之別稱。然豈盡胃氣，乃因胃氣以資其生”（《推求師意·郁病》）［2］。強(qiáng)調(diào)中焦為脾胃所居，脾主升，胃主降，乃一身氣機(jī)之樞紐，五臟交通、上下斡旋，必賴脾胃升降之能。

原禮把六郁之病機(jī)，歸諸“傳化失常，六郁之病見矣”，明確提出“郁病多在中焦”說。“凡有六淫、七情、勞役妄動(dòng)，故上下所屬之臟氣，致有虛實(shí)克勝之變。而過于中者，其中氣則常先四臟，一有不平，則中氣不得其和而先郁，更因飲食失節(jié)，停積痰飲，寒濕不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也”。認(rèn)為脾胃居中，心肺在上，腎肝在下，凡四臟病變常可先致脾胃受累，更有停積痰飲寒濕所致脾胃自病，由此，出入廢而升降息，則神機(jī)化滅，終至中焦致郁為最多。

1.2 論治分表里辨兼證

原禮治郁，宗丹溪越鞠法，認(rèn)為丹溪之法“皆自《內(nèi)經(jīng)》變而致之”。但又謂越鞠丸“殆于受病未深者設(shè)”。強(qiáng)調(diào)凡治郁證，當(dāng)重中焦，用藥大法宜升降兼施，推崇蒼術(shù)、香附、川芎三藥。“今藥兼升降而用者，蒼術(shù)，陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強(qiáng)胃健脾，開發(fā)水谷氣，其功最大；香附子，陰血中快氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁；撫芎，手足厥陰藥也，直達(dá)三焦，俾生發(fā)之氣，上至目頭，下抵血海，疏通陰陽氣血之使也。然此不專開中焦而已，且胃主行氣于三陽，脾主行氣于三陰，脾胃既有水谷之氣行，從是三陰三陽各臟腑自受其燥金之郁者，亦必用胃氣可得而通矣，天真等氣之不達(dá)者，亦可得而伸矣……此六郁藥之凡例”（《推求師意·郁病》）。

原禮治郁之法，有表里之分和風(fēng)、寒、熱、濕之異。“在表者汗之，在里者下之，兼風(fēng)者散之；熱微者寒以和之，熱甚者瀉陽救水，養(yǎng)液潤燥，補(bǔ)其已衰之陰；兼濕者審其溫之太過不及，猶土之旱澇也。寒濕之勝，則以苦燥之，以辛溫之；不及而燥熱者，則以辛溫之，以寒調(diào)之”，務(wù)使“各守其經(jīng)氣而勿違”。

此外，對(duì)于七情所傷而郁結(jié)不舒、痞悶壅塞的諸氣病證，原禮重視詳審起因，明辨何經(jīng)，根據(jù)病變上下、臟氣之不同而隨經(jīng)選藥，分清利弊。如認(rèn)為枳殼利肺氣，多服則損胸中至高之氣；青皮瀉肝氣，多服損真氣；木香可行中下焦之氣；香附可快滯氣；陳皮可泄氣；藿香之馨香上行胃氣；紫蘇之散表氣；厚樸之瀉衛(wèi)氣；沉香之升降其氣。對(duì)此類有損氣、泄氣的行氣之品，氣實(shí)可宜，但不能過劑。同時(shí)，從氣化火的學(xué)術(shù)思想出發(fā)，他指出諸氣不能混作寒而類聚辛香燥熱之藥治之，“香辛燥熱之劑，但可劫滯氣沖快于一時(shí)。宜暫行開發(fā)。若服之太過則增郁火蒸熏氣液而成積，自積而成痰；若服之日久，升發(fā)太過，香辛散氣，燥熱傷氣，以致真氣耗散，濁氣上騰”，由此導(dǎo)致生痰助邪之弊。

原禮之郁證主中焦說有論有法，堪補(bǔ)丹溪“六郁”說之未逮。《景岳全書·雜證謨》中同時(shí)收錄丹溪、原禮關(guān)于郁證之說：“熱郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成瘕，食郁而成痞滿，此必然之理”，對(duì)其識(shí)予以首肯。

2 痰證

丹溪論痰證病因病機(jī)之處不多。《丹溪心法·痰》中言：“大凡治痰，用利藥過多，到脾氣虛，則痰易生而多”，指出過用利藥則傷脾，脾虛失運(yùn)致濕聚成痰。原禮則進(jìn)一步指出痰為津液所化生，并有“痰”與“飲”的區(qū)別。正常情況下，“經(jīng)脈之津液與血者，皆四布水精之所化……滋育百體矣”。疾病狀態(tài)下，“茍不善于化，則水積不行，亦如濕漂之為害。故其水盛與血雜混，而不滋榮氣之運(yùn)，或不化液而不從衛(wèi)氣之用，聚于經(jīng)脈以為病，冷則清如其飲，熱則濁如其痰。”

關(guān)于痰飲的病因病機(jī)，原禮以為，“或飲食不謹(jǐn)，或外傷六淫，或內(nèi)感七情，或食味過厚，皆致谷氣不升資發(fā)，榮衛(wèi)郁滯而成膈熱，故津液不行，易于攢聚，因氣成積，因積成痰”。此外，還指出痰飲除生于脾胃外，還有生于經(jīng)絡(luò)者。“竊謂痰飲之生，有生于脾胃，有生于六經(jīng)，所起不同，若論感邪與為病，之形癥則一也”。

在《金匱要略》“四飲”說的基礎(chǔ)上，原禮提出“六飲”之說。他認(rèn)為痰飲有廣義、狹義之分：“飲凡有六，懸、溢、支、痰、留、伏，痰飲特六飲之一耳。人病此而止曰痰飲者，蓋停既久未有不為痰，多因氣道閉塞，津液不通”，故津液致病見癥頗多，他概括為：“痰飲既聚，輾轉(zhuǎn)傳變，生病不一，為嘔吐，為反胃，為喘滿，為咳逆，為膈噫，為吞酸，為嘈雜，為膨脹，為痞，為痛，為泄利，為不食沖上，為頭痛，為眩暈，益下為足腫，為頹疝；散于表為寒熱，為腑腫，為肢節(jié)痛；聚于心為狂，為癲昏仆，為不語。”痰飲為病既多，進(jìn)而提出“凡人之病，皆痰為邪”的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)。原禮泛論廣義痰飲為病，既突出了“痰”在雜病發(fā)病中的重要性，也有利于對(duì)痰病的辨識(shí)，對(duì)于臨床辨治頗具意義。

對(duì)于痰證的治療，原禮重申丹溪“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順”的大法，但又認(rèn)為由于感邪性質(zhì)及痰飲所生部位之不同，故“至于治者，必先從其邪之所起，而后及于病之所止”，主張治痰宜先審因論治，以消除病因、阻斷痰飲化生之途為急務(wù)，然后再據(jù)痰飲停聚之不同而分別施治。“病痰飲而變生諸證，不當(dāng)為諸證掣肘，妄言作名，宜以治飲為先，飲消則諸證自愈”，指出因痰飲致病者，重在治痰飲，此即治病求本之義。具體選方遣藥則隨證而施治。如喘、咳、嘔、泄、眩、暈、心嘈、怔忡、驚悸，或?yàn)楹疅帷⑼茨[、痞膈、壅閉，或?yàn)樾孛{間漉漉有聲，或?yàn)楸承囊黄樗洌詾樘碉嬛Y，宜取蘇子降氣湯、導(dǎo)痰湯各半帖合煎；或小半夏茯苓湯加枳實(shí)、木香，吞五套丸；或以五套丸一料，依分兩作飲子煎服。若平居皆無他證，只有痰數(shù)口，或清或堅(jiān)，宜二陳湯、小半夏茯苓湯，痰多者加青州白丸子；痰飲暈眩及成飲厥者，宜別加木香二生湯吞青州白丸子和靈砂丹，或吞養(yǎng)正丹、半硫丸；痰飲流入四肢，令人肩背酸疼，兩手軟痹，醫(yī)誤以為風(fēng)，則非其治，宜導(dǎo)痰湯加木香、姜黃。

對(duì)于郁證、痰飲的病因病機(jī)，原禮能窮求本源；而論及遣方用藥，他能把握大法又標(biāo)本先后分明，方藥靈活變通。《推求師意·卷之上·雜病門》中記載原禮曾“治一少年，食后必吐出數(shù)口，卻不盡出，膈上時(shí)作聲，面色如平人”。問其得病之由，乃因大怒未止輒進(jìn)曲，即有此癥。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上”。怒動(dòng)于肝，則氣逆而上，氣機(jī)升降失其常，津液因聚乃為痰為飲；況又“怒未止輒進(jìn)曲”，所食無以下行而停聚膈間釀濕生痰。又《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕而血菀于上”，痰飲與逆上之血相摶動(dòng)于膈上，故作聲也。原禮先以二陳湯燥濕化痰加香附、韭汁、萊菔子下氣化瘀，“服二日，病者痰中見血一盞”；“其高者，因而越之”，次日繼以瓜蒂散、敗醬催吐，復(fù)吐見血一盅，由此痰消瘀去氣順，諸癥豁然而解。

戴思恭是丹溪眾弟子中最得其傳者，“學(xué)純粹而識(shí)深遠(yuǎn)”（《明史》）。他能推求師意，細(xì)心鉆研，洞其奧旨，又能立足臨床實(shí)踐，融會(huì)貫通，結(jié)合師承加以發(fā)揮，使郁證、痰飲二者論治更趨完善，足為后世所遵循。

［1］戴思恭.金匱鉤玄［M］.上海：上海科技出版社，1989.

［2］戴思恭.推求師意［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.