腦保護裝置下頸動脈狹窄支架成形術臨床應用觀察

簡崇東，梁雄壯，黃建敏，蒙蘭青，李雪斌，黃瑞雅

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000)

頸動脈支架成形術(CAS)是近年來發展起來的治療頸動脈狹窄的有效手段［1，2］，限制 CAS廣泛應用的最大原因是其缺血性并發癥，發生率為5%～10%，主要是頸動脈斑塊脫落造成遠端血管閉塞和梗死。術中使用腦保護裝置能否有效降低CAS并發癥的發生及其安全性尚未見大樣本多中心的研究。2009年8月～2011年10月，我院在實施CAS的過程中使用了腦保護裝置，共治療癥狀性頸動脈狹窄45例，手術均成功，且操作過程中未發生栓塞等并發癥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45例患者符合頸動脈狹窄評價標準［3］，并經頭頸部CT血管造影(CTA)或 DSA檢查證實。入組標準:①有腦缺血性癥狀或短暫性腦缺血發作(TIA)、腔隙性腦梗死;②DSA檢查確定頸動脈狹窄≥70%;③患者家屬知情同意;④患者肌力≥3級［4］，無精神及智能障礙;⑤排除手術禁忌證。45例患者中男32例、女13例，年齡41～79歲;TIA 8例，腦梗死37例。頭顱CT或MRI檢查發現有責任病灶。有高血壓病史33例，糖尿病病史8例，高血脂癥病史39例。既往有腦梗死史11例，其中殘留神經功能缺損6例。頭頸部CTA、DSA檢查證實頸內動脈起始段狹窄，其中15例狹窄(按照NASCET法)＞90%，18例狹窄70% ～90%，12例狹窄50% ～69%;狹窄段長度為6～25 mm。

1.2 手術方法 術前3～5 d口服拜阿司匹林300 mg/d、波立維75 mg/d。術前2 h開始靜脈泵入尼莫同3 mL/h，并使血壓維持在(110～130)/(70～80)mmHg。術前15 min肌注苯巴比妥鈉100 mg。術中行血壓、心率、血氧飽和度監測。局麻下以Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入8 F動脈鞘。全身肝素化(3 000 IU)，之后每小時追加肝素1 000 IU。將5 F造影導管置于頸總動脈并造影，了解頸動脈狹窄情況并測量狹窄段。選擇合適的支架，通過交換技術將8 F導引導管置于患側頸總動脈。

路徑圖下，將保護傘裝置通過頸動脈狹窄段置于遠端平直的頸內動脈，釋放保護傘，回撤保護傘鞘，造影觀察其貼壁情況。沿保護傘導絲將選擇的自膨式支架送至狹窄段，造影確定支架位置正確后釋放支架，必要時將擴張球囊置入支架內以備擴張。回收保護傘，重新造影。在預擴或后擴張前，常規靜脈注射阿托品0.5～1 mg。

術后24 h監測心電圖、血壓、血氧飽和度，觀察神經系統癥狀和體征及足背動脈搏動情況。術后給予低分子肝素5 000 U臍周皮下注射，2次/d，共3 d;口服拜阿司匹林300 mg/d、波立維75 mg/d，3個月后改為拜阿司匹林100 mg/d，長期服用。

2 結果

本組45例患者成功置入頸動脈支架，共釋放支架48枚、保護傘45枚。術后造影顯示頸動脈殘余狹窄＜10%者5例、10% ～20%者17例;23例斑塊消失。患側顱內供血有改善并達到手術成功標準，即殘余狹窄程度＜20%。術后1周內25例臨床癥狀消失，20例臨床癥狀不同程度減輕。術后1周復查顱腦CT示新鮮腔隙性病灶1例，可能與CAS有關。回收的保護傘中有碎屑3例，其中1例保護傘遠端不顯影，為碎屑阻塞。患者經門診及電話隨訪未再發生腦缺血事件;不能耐受阿司匹林(300 mg/d)者3例，僅服氯吡格雷;氯吡格雷過敏2例，僅服用阿司匹林300 mg/d。所有患者術后3～5 d出院。隨訪2～12個月，共有20例復查了DSA，1例出現頸動脈輕度再狹窄;未發現支架移位，未發生缺血性腦卒中。

術中及術后發生心率減慢13例，給予阿托品0.5 mg注射后恢復正常;血壓下降12例，血管痙攣5例，發生腦栓塞、高灌注綜合征、低灌注綜合征、暈厥、術后上消化道出血各1例，經治療后無神經系統后遺癥。術后局部不適2例，頭暈2例，經積極處理后短期內癥狀消失。其余病例未出現新的神經系統癥狀及體征。

3 討論

目前CAS正成為一種有效的頸動脈狹窄治療手段［5］，該手術具有微創、阻斷血流時間短等優點。頸動脈狹窄較嚴重時，需球囊預擴張或支架置入后的后擴張，此時斑塊脫落可引起腦栓塞，從理論上講，術中使用腦保護裝置可降低血管栓塞事件的發生。

腦保護裝置的適應證:①頸動脈狹窄程度嚴重，尤其是超過90%的狹窄;②斑塊大而且不規則，尤其是潰瘍斑塊;③斑塊為軟斑塊;④有對側頸內動脈閉塞或嚴重狹窄者。腦保護裝置常用的有以下3種:遠端儲留球囊、遠端過濾裝置(保護傘)及近端儲留導管。

本組頸動脈狹窄患者置于腦保護濾網后實施CAS，手術殘余狹窄≤20%，手術成功率達100%。所有病例未發生栓塞事件，回收的保護傘中有碎屑3例，其中1例保護傘遠端不顯影，為碎屑阻塞。腦保護濾網濾膜網孔的直徑為80～130μm，可以將超過濾孔直徑的斑塊及血栓過濾回收，同時不需阻斷血流。使用保護傘可將術中腦缺血的發生率從9.3%降低到2%［6］。Biasi等［7］回顧性分析了 1990年1月～2002年6月的CAS相關文獻資料，發現術中及術后30 d內發生的卒中或神經源性死亡，有保護裝置者為1.8%，無保護裝置者為5.5%。表明過濾裝置的使用大大提高了CAS手術的安全性。

本組有7例在術中發生血管痙攣，經處理后緩解，可能與操作過程中保護裝置移動，刺激血管壁有關，也可能是保護裝置直徑太大，機械刺激引起。即使使用了腦保護裝置，仍發生腦栓塞，考慮可能是保護傘回收過程中斑塊脫落，也有可能是保護傘貼壁不緊［8］。因此，術中使用保護傘的大小一定要與血管直徑相匹配，若保護裝置直徑太小，則失去保護作用;術中每一步操作完成后，都要造影觀察血流是否通暢，如血液滯留或中斷，可能是動脈痙攣引起，也有可能是大量斑塊脫落在保護裝置內，堵塞血流，此時需采取相應處理措施;回收保護裝置時動作要緩慢輕柔，特別是在通過支架時，防止保護裝置卡掛在支架頭端或支架向內翹起的金屬絲上［9］。

總之，腦保護裝置下的CAS是一種相對安全有效的治療頸動脈狹窄的方法。雖然腦保護裝置能有效降低CAS并發癥的發生，但并不能完全防止并發癥的發生，且腦保護裝置價格昂貴，增加了手術難度，狹窄段上方血管明顯迂曲、保護傘回旋余地較小時需注意。

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［3］朱鳳水，李坤成，楊小平，等.頸動脈狹窄評價的比較影像學研究［J］.中國醫學影像技術，2001，16(3):175.

［4］李慎茂，凌峰，繆中榮，等.頸動脈狹窄血管內支架治療并發癥的臨床分析［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(2):56-61.

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［6］洪波，劉建民，許奕，等.過濾傘保護下的頸動脈狹窄支架成形術［J］.中華放射學雜志，2004，38(1):45-47.

［7］Biasi GM，Froio A，Diethrich EB，et al.Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting.the imaging in carotid angioplasty and risk of stroke(ICAROS)study［J］.Circulation，2004，110(6):756-762.

［8］聶本剛，喻明，帥杰，等.頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄患者療效觀察［J］.現代醫藥衛生，2008，24(10):1441-1443.

［9］陳康寧，遲路湘，史樹貴，等.腦保護裝置下的頸動脈狹窄支架成形術:28例短期隨訪腦缺血事件再發生率［J］.中國臨床康復，2005，9(9):14-15.