經皮椎間盤切除、射頻消融治療包容性腰椎間盤突出癥 36例

隰建成,馬遠征,胡明,崔旭,趙文亮,穆小靜

(解放軍第 309醫院骨科 ,北京 100091)

腰椎間盤突出癥的手術治療方法有很多種[1],目前比較流行的微創治療方法有經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression,PLDD)、射頻消融髓核成形術、后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopy discectomy,MED)以及經椎間孔鏡下椎間盤切除技術[2,3]。在此基礎上,美籍華人 Anthony Yeung設計出一種 Disc-FX系統并應用于臨床。該技術是基于經椎間孔側后路鏡技術之上發展而來的,是一種需要X線透視引導的椎間盤切除、射頻消融技術。2010年7月至 2011年 6月,我科采用Disc-FX技術對 36例包容性腰椎間盤突出癥患者施行經皮穿刺腰椎間盤切除、纖維環射頻成形術,療效較好 ,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例,男 16例,女 20例 ,年齡 18～77歲,均為腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出涉及1個、2個、3個、4個椎間盤病變或膨出、突出的分別為 5例、26例、4例、1例。 多發部位依次為 L4～5、L5S1、 L3～4、 L2～3。 病例納入標準為經 MRI或 CT證實、有癥狀的包容性椎間盤突出癥,保守治療 3個月以上無效者。

1.2 器械與設備 Disc-FX微創椎間盤切除系統及 Ellman觸發式可屈曲的雙極射頻電極。

1.3 手術步驟 a)置入穿刺針;b)拔出針芯,置入導向針;c)椎間盤造影;d)移去外套針;e)置入工作套管和擴張管;f)選擇性使用環切器將纖維環切開;g)工作套管和擴張管到達髓核;h)移走導針和擴張管,從纖維環后方鉗取髓核組織;i)髓核消融、纖維環熱成形。

1.4 統計學方法 對患者的術前、術后日本骨科協會評分法 (Japanese orthopaedic association,JO A,總分 29分 )、視覺模擬疼痛評分法 (visual analogue scale,VAS,總分 10分)及疼痛功能指數評分法 (Oswestry評分,2.0版本,總分50分)分別進行了比較[2]。各項指標均以±s表示,數據應用 SPSS(13.0版本)統計軟件在微機上進行統計分析,對兩組資料分別進行 t檢驗。

2 結 果

所有患者均順利完成手術,手術時間 15～20min/節段,術中出血量 0～5 mL/節段。36例患者術前、術后即刻、術后 1周、術后 3個月、6個月、12個月的 JO A、VAS及 Oswestry評分結果比較均有統計學意義(P＜0.01),JOA評分升高,VAS及 Oswestry評分降低 (見表1)。 術后 12個月按照MacNab標準評定[4],優 8例,良 7例,可 3例 ,差 1例,優良率為 78.9%(共 19例隨訪資料完整)。

表 136例患者不同時相 JOA、VAS及 Oswestry評分結果

本組術中并發癥:a)導針斷裂1例。在X線透視下應用血管鉗取出;b)神經根挫傷1例。經對癥治療、神經營養治療,3個月后好轉。術后并發癥包括:術后水腫反應 24例,終板炎1例,對癥治療后均好轉;椎間隙感染1例,二次椎間孔鏡下病灶清除、抗感染、對癥治療后好轉;1例患者術后疼痛持續加重,二次椎間孔鏡手術證實為局部血腫,經鏡下清創、止血后好轉。

3 討 論

近年來,脊柱微創外科技術取得了長足發展[5,6]。Yeung等采用激光椎間盤減壓技術、內鏡下激光或射頻技術治療包容性椎間盤突出癥時發現,有 65%的患者腰痛得到了緩解。我們所選用的 Disc-FX系統,是美籍華人 Anthony Yeung于2006年在 Anthony Yeung的 15年選擇性楊氏(YESSTM)椎間孔鏡椎間盤切除術的基礎上發展而來的[2],目前國內已有臨床應用報道[7]。該技術是一種需要X線透視引導的椎間盤切除、射頻消融技術,用于治療包容性椎間盤突出癥和疼痛性椎間盤破裂。它有更加微創的3mm直徑的工作套管,使外科醫生在X線透視下容易使用。Disc-FX技術是一種簡單實用的“三合一”技術,其中包含了椎間盤切除、射頻纖維環熱成形、椎間盤灌洗技術,基于脊柱內鏡技術發展而來,填補了保守治療和傳統開放手術之間的空隙,也可用于脊柱微創外科手術中病變間盤的鑒別與診斷。其專利的 Trigger-Flex裝置可單手操作,提供直型/多角度型雙向電極頭,準確地對病理組織定位,進行手術治療,椎間盤鉗能快捷實施椎間盤切除和椎間盤減壓,與脊椎內鏡配合使用,可直視和實錄手術過程。

Disc-FX系統經皮椎間盤切吸、射頻消融術治療腰椎退變性疾病的手術指證包括:a)椎間盤源性腰痛(MRI提示 T2加權像椎間盤為低信號,無明顯突出);b)包容性輕、中度的腰椎間盤突出癥(1～3mm的突出);c)多節段退變性椎間盤病變的綜合治療。突出較重或黃韌帶增厚及椎間孔、側隱窩狹窄明顯的節段可行椎間孔鏡下腰椎間盤切除、椎間孔及側隱窩擴大術,突出較輕的節段可行本術式。其相對禁忌證包括:a)腰椎管狹窄;b)腰椎節段性不穩;c)巨大、脫出、游離的腰椎間盤突出;d)嚴重腰椎間盤退變和塌陷(聯合應用內鏡下背側脊神經根切斷術者除外);e)感染、結核或腫瘤。

Disc-FX系統經皮椎間盤切除、射頻消融、纖維環射頻成形術較其他微創手術的優點在于:a)一次性的經皮椎間盤切除、髓核成形器械包,使用便捷;b)設備費用遠較椎間孔鏡設備低廉,便于基層醫院推廣;c)由于結合了椎間盤切除、射頻纖維環熱成形、椎間盤灌洗的技術,較單純激光或低溫等離子椎間盤減壓術效果好。

Disc-FX系統經皮椎間盤切除、射頻消融術治療腰椎退變性疾病的常見術中并發癥包括:a)導針斷裂。常見于術中在導絲引導下擴孔時。當導絲位置或擴孔工具與導絲夾角變化時,術者未注意到而強行擴孔,導致擴孔工具與導絲切割致使導絲斷裂。預防措施主要為術者要有良好的手感,當阻力較大或明顯變化時,一定要調整角度或在 C型臂透視下擴孔。一旦發生斷裂,可在X線透視下應用血管鉗取出。b)神經根挫傷。多見于初學者,由于對解剖不熟悉、操作不慎導致出口神經根損傷。要避免上述情況的發生,術者必須熟悉“安全三角”解剖、熟悉術中 C型臂圖像的判別,而且術中正側位都要透視。若術中發生挫傷,可術后應用神經營養藥物,一般術后 3個月可恢復。c)大血管破裂。較少見,多為初學者在穿刺過程中未透視腰椎正側位、手感不好、盲目將穿刺針深入,致使椎體前側緣腹腔大血管破裂,有大出血、休克、死亡的危險,應及時轉為開放手術,搶救患者生命。

常見術后并發癥包括:a)感染。為較嚴重的并發癥,但少見。多見于老年人、免疫力低下者或合并糖尿病患者。糖尿病患者術前血糖控制欠佳,術后應激反應較重者有可能發生。經靜脈點滴敏感抗生素、有效控制血糖,可好轉。必要時二次椎間孔鏡進入行病灶清除術。重視患者術前檢查、圍手術期處理,有效控制血糖,嚴格無菌操作,可預防上述情況的發生。b)終板炎。多見于術者在用可彎曲雙極射頻系統進行髓核射頻消融時對上、下終板刺激過重所致。在進行上述操作時,應避免射頻刀頭與終板直接接觸、減少刺激,應主要平行于上、下終板在椎間盤內對髓核消融。c)術后水腫反應。較常見。部分患者術后第 2、3天左右即感到腰、腿部癥狀加重,甚至重于術前。一般經對癥、理療即可緩解,個別患者術后癥狀持續加重,二次椎間孔鏡手術見局部血腫形成,清除后緩解,且恢復較好。預防上述情況發生除了術中要謹慎、輕柔操作外,對于中老年、且長期服用阿司匹林的患者,術前一定要停藥2周以上方可手術。阿司匹林是活血藥,長期服用會導致凝血機制障礙、出血時間延長,術中會出血較多、止血困難。

總之,Disc-FX技術是治療包容性腰椎間盤突出癥更加微創、簡便、療效可靠的技術,患者也更容易接受,相對于昂貴的椎間孔鏡設備來講,也更適合在更多的醫院推廣應用,但要嚴格掌握手術適應證。嚴格的圍手術期處理和謹慎的術中操作可預防或減少并發癥的發生。

[1] 任劍鋒.腰椎間盤突出癥手術治療進展 [J].山西中醫學院學報,2011,12(1):73-75.

[2] Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique,outcome and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722-731.

[3] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:A prospective randomized study in280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):890-897.

[4] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.

[5] Sengupta DK,Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine,2005,30(9):1019-1029.

[6] Postac F,Postac R.Operative management of lumbar dsc herniation [J]. Acta Neurochirugica Supplementum,2011(108):17-21.

[7] 廖翔 ,蔣勁 ,熊東林,等.Disc-FX System經皮髓核鉗夾術與開窗減壓術治療伴根性痛的包容性腰椎間盤突出癥的臨床療效比較 [J].中國疼痛醫學雜志,2011,17(1):25-28.