長節段固定、局限性減壓治療合并退變性腰椎側凸的腰椎管狹窄癥

任亮,孫先澤,于金河,趙正琦,劉艷兵,張利民

(河北醫科大學附屬石家莊市第三醫院脊柱外科,河北石家莊 050011)

合并退變性腰椎側凸的腰椎管狹窄癥是中老年多發病,隨著社會逐漸老齡化,本病發病率逐漸增多,因而對老年人腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側凸的診治越來越受到脊柱外科醫師的重視。本病常引起頑固的腰痛、神經源性間歇性跛行及神經根性疼痛嚴重影響患者生活質量[1]。手術在椎管及神經根管充分減壓的同時需要兼顧冠狀面和矢狀面的適當矯形。自 2005年 6月至 2009年 8月 ,作者采用后路長節段固定、局限性減壓治療合并退變性腰椎側凸的腰椎管狹窄癥患者 42例并獲得隨訪,取得了滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例,其中男13例,女29例;年齡為47～79歲,平均66.3歲,其中 60歲以上的患者占 74%。術前所有患者均伴有間歇性跛行(100%),伴有腰痛的患者33例(78.5%),神經根性壓迫癥狀 26例(61.9%),病史 0.5～7年?；颊邿o既往的骨骼成熟前的脊柱側凸病史,無脊柱骨折、脊柱腫瘤及脊柱手術病史。所有患者通過長期休息、理療、口服非甾體消炎鎮痛藥等保守治療,癥狀無明顯好轉。冠狀面Cobb 角 15°～50°,平均 (27.6± 2.3)°,其 中 腰椎 左 側凸患者15例 ,右側凸患者 27例;,冠狀面滑脫不穩定病例8例。矢狀位腰椎前凸角 -9°～36°,平均 (11.8± 1.2)°。其中29例患有高血壓病,22例有冠心病 ,18例患有糖尿病。術前常規行 X線片(腰椎正側位、左右側屈位及脊柱全長正側位 )、腰椎 CT、腰椎 MRI、心臟彩超、肺功能檢查。所有病例CT、MRI均顯示有不同程度椎管狹窄或側隱窩狹窄,椎間盤突出,黃韌帶增厚,關節突內聚現象。術前依據癥狀、體征、影像學檢查對引起癥狀的椎管狹窄“責任節段”進行精確定位,定位困難時行神經根封閉試驗,以明確“責任節段”,以便術中有針對性地進行局限性減壓。

1.2 手術方法及術后處理 所有患者均采用全麻,俯臥位,墊胸枕和髂枕使腹部懸空;腰部后正中切口,充分顯露所需固定節段的雙側椎板、關節突,橫突;依次置入雙側椎弓根螺釘,固定范圍從上端椎到下端椎進行全椎弓根螺釘固定(盡可能不將固定近端選擇在 T12、L1,以防止胸腰交界區退變加速,可將固定近端上移至T11或 T10)。C型臂透視確定椎弓根位置良好。對術前確定的引起癥狀的“責任節段”進行徹底的減壓(包括中央椎管、神經根管、側隱窩),切除突出的椎間盤,徹底松解受壓神經根。減壓有針對性地局限在“責任節段”,而不是將影像學所有狹窄節段均進行減壓。如術前為單側下肢癥狀 ,可行經椎間孔椎體間融合術,僅行患側椎板、部分關節突切除減壓,神經根松解,保留棘突和對側椎板。根據術前評估預彎固定棒,螺帽簡易固定,通過凸側加壓、凹側撐開及旋棒技術矯正側凸及后凸畸形,恢復腰椎前凸,并且糾正側方滑移,適度鎖緊尾帽。神經電生理監測無異常,并作喚醒試驗下肢活動存在,C型臂透視證實側凸、后凸糾正至可接受范圍后,最終鎖緊尾帽。若神經電生理監測發現異常,立即松開尾帽 ,取下固定棒 ,重新彎棒減少矯正度數,觀察,直至神經電生理檢測正常、喚醒試驗下肢活動存在后才可最終鎖緊尾帽,安裝橫聯。再次探查減壓節段神經根松解良好后,徹底處理椎間盤,刮除上下軟骨終板,椎板碎骨填入 Cage,行椎間植骨,并適當加壓。沖洗 ,于椎板、關節突、橫突制作粗糙面植骨床,植入減壓時得到的自體碎骨,若骨量不夠,可配合應用少量的同種異體骨或行髂后取骨。置引流管,逐層縫合傷口。術后抗生素應用24h。術后24h引流量小于50mL后拔除引流管。拔管后拍片并在支具保護下離床活動。2周拆線,支具佩戴 3～6個月。

1.3 評價方法 采用日本骨科學會(Japanese orthopaedic association,JOA)腰椎功能評分 29分法和 Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)對患者術前術后的神經功能和生活能力評分并進行對比分析,改善率=(術后JOA評分-術前 JO A評分)/(29-術前 JOA評分 )×100%。比較手術前后冠狀位 Cobb角及矢狀位腰椎前凸角的變化。所得數值采用±s表示,使用 SAS V 8統計軟件進行統計學分析,對術前、術后的數值進行自身配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術時間 180～350min,平均 230min,術中出血 660～2300mL,平均850mL,術中采用自體血回輸。術后2例腦脊液漏,抬高床尾,引流 5 d,引流液無明顯血液后拔管,引流口縫合一針,傷口一期愈合。 1例出院后 6周感腰痛明顯 ,患者一 般情況差 ,體溫 38～39℃ ,貧血 ,低蛋白 ,復診 CT、MRI顯示椎旁腰大肌及椎板后方膿腫,穿刺為淡黃色稀薄膿液,細菌培養為金黃色葡萄球菌,頭孢哌酮舒巴坦敏感。先行椎板后方膿腫清創,后路清創時見螺釘松動,釘道內有膿苔 ,取出內固定,徹底清創。傷口作頭孢哌酮舒巴坦鹽水對口沖洗引流。 3d后患者一般情況稍好后,于 CT引導下作椎旁膿腫穿刺引流置管,局部頭孢哌酮舒巴坦鹽水沖洗引流,3周后患者感染控制,拔管出院。隨訪2年此患者感染無復發,雖然脊柱畸形未改善,但患者間歇性跛行及下肢疼痛消失,殘留中度腰痛(VAS 5分)。其余 41例患者原有腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行癥狀均明顯好轉,生活質量提高。所有患者均獲隨訪,隨訪時間 12～56個月 ,平均 38個月。 JOA評分由術前(11.5±3.6)分增加到術后 (23.4± 2.1)分(P ＜0.01),臨床改善率 75.3%;術前 ODI為 (68.2±2.4)%,術后改善至(34.2±1.7)%(P＜0.01);冠狀位 Cobb角術前為(27.6±2.3)°,術后改善至(10.5± 1.5)°(P＜0.01);矢狀位腰椎前凸角術前為 (11.8± 1.2)°,術后改善至平均(35.3± 1.6)°(P ＜ 0.01)。隨訪期間除1例遲發感染者外其余 41例患者矯正角度無明顯丟失,螺釘無松動、移位、拔出、斷裂現象,椎間植骨融合良好,無假關節形成。

典型病例一,女性患者,75歲,退變性腰椎側凸,術前術后影像學資料見圖1～5。

典型病例二,女性患者,71歲,退變性腰椎側凸,術前術后影像學資料見圖6～10。

3 討 論

3.1 退變性腰椎側凸并腰椎管狹窄的發病機制 退變性腰椎側凸屬于成年人側凸,是骨骼發育成熟后由于脊柱退行性變而引起的側凸畸形 ,其 Cobb角大于 10°,通常小于 40°,又稱de novo退變性側凸 (de novo degenerative scoliosis)[2]。其病理基礎常是椎間盤和關節突關節退行性病變、腰推不穩以及骨質疏松導致的側凸[3]。退變性腰椎側凸是一種復雜的脊柱畸形,包括冠狀面的側凸、矢狀面的后凸、椎體的旋轉、冠狀面及矢狀面的移位不穩定甚至滑脫,這些因素都可造成腰椎椎管形態改變、椎管容量減少,引起椎管狹窄的癥狀。Grubb等[4]報道 90%的退變性側凸患者有腰椎管狹窄癥狀,而特發性側凸中僅有31%的患者有該癥狀。王巖等[5]研究顯示退行性腰椎側凸的 L3或L4神經根癥狀多來自于凹側椎間孔狹窄或椎間孔以外的狹窄,而 L5或 S1神經根癥狀多來源于凸側側隱窩狹窄。

圖1 術前正位X線片示冠狀位Cobb角30°,L3～4側方滑移 6mm

圖2 術前側位片示腰椎前凸角 33°,L4退變性滑脫 ,L2～3、 L3～4、L4～5椎間隙狹窄,椎間盤退變明顯

圖3 術前MRI示 L2～5 椎管狹窄,椎間盤 突出 ,黃韌帶肥厚

圖4 術后正位X線片 示腰椎側凸矯正, Cobb 角 5°,L3～4 側方滑移完全糾正

圖5術后側位片示 L4滑脫復位, L2～3、 L3～4、L4～5 椎間隙高度恢復

圖6 術前正位X線片示冠狀位Cobb角20°,L3～4側方滑移4mm

圖7 術前側位片示腰椎前凸角 15°,L3～4、L4～5椎間隙狹窄,椎間盤退變明顯

圖8 術前MRI示 L2～5椎管狹窄,椎間盤突出 ,黃韌帶肥厚

圖9 術后正位X線片 示腰椎側凸矯正, Cobb角 5°,L3～4 側方滑移完全糾正

圖 10術后側位片 示矢狀位腰椎前凸 角增 大至 30°,L3～4、L4～5椎間隙高度恢復,椎間融合良好

3.2 手術適應證及術式選擇 退變性腰椎側凸多數合并腰椎管狹窄,而且常累及多個節段。因此,手術的目的在于:a)徹底的椎管減壓。受損神經的完全減壓是改善患者癥狀最主要的手段。b)適度地矯正畸形。冠狀面和矢狀面平衡的重建、恢復脊柱的序列和穩定是解除背部疼痛、提高患者生活質量、維持遠期治療效果的根本保證。多數學者認為平衡的恢復,腰椎前凸矯正比側凸畸形矯正更為重要。手術方案的確定需結合臨床癥狀、體征及患者的年齡、身體狀況、骨質條件等多方面因素。 Murata等[6]研究認為 Cobb角小于 20°的患者,側彎及椎體旋轉角度較小,定位體征明確,手術以解決癥狀為主。實施椎管開窗減壓和 /或神經根管減壓,恢復椎體間有效高度及矢狀面生理前凸,后路短節段固定,凹側撐開以達到間接減壓及矯形的目的。而針對Cobb角大于20°的患者,側彎及椎體旋轉角度較大,矢狀面力線上失去平衡,因此除了進行病變節段減壓外,選用長節段固定,利用去旋轉技術將冠狀面的彎曲矯正為矢狀面的生理前凸。融合上端椎需要考慮胸腰段矢狀面是否存在結構性彎曲,如果存在則包括在整個固定融合范圍之內,以防止繼發性后凸畸形的出現;下端椎通?？梢缘?L4或 L5。但若 L5S1椎間盤退變明顯、椎間關節增生嚴重、L5退變性滑脫則需要將融合延長到骶骨。本組42例患者術前依據神經癥狀、體征、影像學檢查確定椎管減壓的范圍,行后路椎管減壓,保證減壓充分的前提下盡量減小減壓范圍,進行不同長度的多節段固定,固定范圍要求達到上下端椎并恢復矢狀位及冠狀位的平衡,但不要求側凸完全矯正。術后神經功能恢復及冠狀位Cobb角、矢狀位腰椎前凸角的變化均較術前有顯著性差異(P＜0.05)。

總之,腰椎管后路長節段固定、局限性減壓是治療合并退變性腰椎側凸的腰椎管狹窄癥安全、有效的方式。術前精確的評估、神經癥狀定位,術中局限、充分的神經根減壓、合理的固定融合,可以有效恢復脊柱的平衡,減輕患者癥狀,恢復患者的功能,獲得穩定滿意的遠期效果。

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