經皮椎體成形術治療兩種椎體壓縮骨折的效果

曾蔚林,陳魯峰,王慶敏,歐清彬

(福建省漳州市中醫院骨一科,福建 漳州 363000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常見的骨折,傳統治療有加墊復位、臥床、支具固定及藥物治療等,需長時間臥床,易致嚴重的并發癥。在影像設備輔助下經皮向病椎注入填充物是治療OVCF的有效方法[1]。我院2008年1月至2010年 12月對 62例新鮮及陳舊性 OV CF患者采用經皮椎體成形術 (precutaneous vertebroplasty,PVP)治療,現就其臨床效果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月,對62例陳舊性骨折及新鮮骨折(自有腰背部疼痛癥狀起,超過3周為陳舊性骨折)患者,共 80個椎體進行了經皮椎體成形術。其中新鮮骨折 (A組 )42例 ,56個椎體 ,男 14例 19個椎體 ,女28例 37個椎體;年齡 65～89歲,平均 76.2歲。 38例患者有跌倒外傷病史。單椎體骨折 30例,其中 T101例,T113例,T125例,L111例,L26例,L33例,L41例;兩個椎體骨折10例,其中 T11、T121例 ,T12、L16例 ,L1、L22例 ,T12、 L21例;3個椎 體骨 折 2例 ,均為 T11、 T12、 L1。陳舊 性骨折 (B組 )20例 ,24個 椎體 ,男 7例 8個 椎體 ,女 13例 16個 椎體 ;年 齡 67～90歲,平均 77.2歲。 16例患者有跌倒外傷病史。單椎體骨折 16例,其中 T122例 ,L112例,L21例 ,L31例;兩個椎體骨折 4例 ,其中 T12、L12例 ,L1、 L22例。

1.2 臨床癥狀及影像學檢查 62例患者均有腰背部疼痛,平臥位疼痛減輕,坐位或者站立疼痛加重,無脊髓和神經根受損的癥狀和體征,查體胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛。所有患者術前常規行胸腰椎正側位X線片、MRI及CT檢查。經X線側位片判斷椎體骨折形態,MRI進一步明確新鮮骨折還是陳舊性骨折,CT檢查明確椎體骨皮質,特別是后壁骨皮質是否完整。所有患者CT檢查顯示椎體后壁骨皮質無破裂。其中 A組MRI顯示壓縮椎體 T2加權圖像大多夾雜稍高信號,5例患者椎體壓縮只為1/4～1/3,其余均壓縮達到或超過1/2。 B組 MRI顯示壓縮椎體 T2加權圖像呈低信號或等信號,患者椎體壓縮超過 1/2。

1.3 手術方法 所有患者術前均經過體位復位。采用單側椎弓根穿刺。患者俯臥體位,C型臂X線機透視定位患椎。局部麻醉后,在椎弓根左側 10點鐘或右側 2點鐘位置穿刺,并與矢狀面成約15°夾角。反復透視以確保穿刺針由病椎的椎弓根中心進入,側位透視穿刺針尖到達椎體后緣前端2～3mm,正位透視到椎弓根內緣,沿導針置入工作套管,建立工作通道。將椎體鉆沿工作套管方向鉆入達到椎體合適的位置后取出(一般到達椎體前緣后約 3～5mm,或于椎體塌陷最低處)。調制丙烯酸樹脂Ⅲ型骨水泥(含鋇)至黏稠狀態,在正側位X線間斷透視監控下,沿工作套管將裝有骨水泥的水泥注入器置入,深度一般到達椎體前緣后約 3～5mm,并緩慢推注骨水泥(一個水泥注入器骨水泥量約1.5 mL),在第二個骨水泥注入器置入時再向后退 2 mm,以此類推,一般注入骨水泥量 4.5～6.0mL左右。X線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤,邊緣毛刺狀至骨皮質為止。若發現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。注射后針芯置入工作通道,旋轉工作通道使通道周圍的骨水泥與椎體內的骨水泥分離,便于隨后套管拔除和防“拖尾”現象。待骨水泥干涸后拔除套管。術后生命征平穩后送返病房,術后24 h后可在腰圍保護下站立行走,使用抗生素 2 d,并行抗骨質疏松治療。

1.4 療效判定 術前及術后 1d進行疼痛視覺類比評分(visual analogue scale,VAS)。術前、術后 1d及術后半年以上復查X線片,在側位X線片上測量傷椎椎體高度(椎體上下終板中心之間距離),記錄術后傷椎高度增加值。觀察相鄰椎體是否有骨折。測量術前術后 Cobb角,計算 Cobb角糾正度數。骨水泥滲漏的判斷以術中X線正側位透視目測為準。

1.5 統計學處理 應用統計軟件包 SPSS 11.5進行統計學分析,計量資料用±s表示 ,采用t檢驗;計數資料采用i2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

62例患者術后腰背部疼痛明顯緩解或消失。兩組患者單個椎體的手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、術后傷椎高度增加、Cobb角糾正度數及 VAS評分見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

兩組 80個椎體均穿刺成功 ,無椎管內骨水泥滲漏。 A組發生 17個椎體骨水泥滲漏,其中椎體側方滲漏 (包括椎旁靜脈叢滲漏 )7個、椎體前緣滲漏 4個,上下終板滲漏6個;B組 9個椎體發生骨水泥滲漏,其中椎體側方滲漏4個,椎體前緣滲漏 2個,上下終板滲漏3個。兩組骨水泥滲漏率比較無統計學差異(P＞0.05)。骨水泥滲漏均未出現臨床癥狀,未予特殊處理。兩組術后均無感染、肺栓塞或神經根損傷等并發癥。

兩組手術時間比較無顯著性差異(P＞0.05),A組注入的骨水泥量較多,術后傷椎高度增加量亦明顯大于 B組,術后 Cobb角糾正度數亦明顯大于 B組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后VAS與術前比較均有統計學差異(P＜0.05),同時間點組間比較無統計學差異(P＞ 0.05)。隨訪6～30個月,平均 16.2個月,無患椎再骨折和鄰近椎體骨折發生,且椎體高度維持基本滿意,患椎形態無明顯改變。

3 討 論

骨質疏松性椎體骨折是老年患者的多發病、常見病。因其骨質疏松 ,骨密度降低,骨的微觀結構退變,骨小梁變薄、變細,出現斷裂,骨的脆性增加,這種疏松而脆弱的椎體受外界壓力時很容易發生壓縮性骨折和塌陷變形。對此類骨折,較少有人分為陳舊性骨折和新鮮骨折,但在我院收治的患者中,由于農村就醫條件不足或基層醫護認識不足而延誤了診治。陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折如果已經愈合,在影像學上僅表現為椎體楔形變或雙凹樣等改變,在MRI上沒有椎體水腫等信號變化。未愈合的陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折一般也僅表現為 MRI上彌散性信號改變,X線片或 CT片無裂隙征改變。而新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折在MRI上表現出與周圍界限清晰的信號變化區域,X線片或 CT片可見裂隙征改變。本組的 24個陳舊性骨折椎體中,有 20例患者是在基層醫院保守治療效果欠佳后轉入我院,經MRI確診后行PVP治療。

文獻[2,3]報道 PVP的骨水泥滲漏率可高達 55%～79%。骨水泥滲漏入椎間盤幾乎都是通過椎體的裂隙,Peh等[2]認為這樣高的滲漏率可能與這些裂隙有關。為了減少骨水泥滲漏,目前亦采用經皮椎體后凸成形術,球囊擴張所造成的空腔使骨水泥易于注入,減少了滲漏[4],但是也有報道球囊擴張椎體后凸成形術仍有不低的骨水泥滲漏率[5]。為了進一步減少骨水泥的滲漏,出現了應用 fabric pod的椎體后凸成形術[6]。但不管是椎體后凸成形術還是 fabric pod,費用均比PVP高,況且 fabric pod是一次性的 ,不能像球囊一樣多次使用,費用更加昂貴,不宜推廣。本組對椎體壓縮骨折的治療均采用 PVP術。作者體會,預防骨水泥滲漏只要嚴格掌握適應證,對椎體后壁嚴重破壞者不宜行 PVP術;而對于陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折也存在后壁的破壞未完全愈合,本次兩組骨水泥滲漏率比較無統計學差異。本人認為術中應在X線間斷透視監視下注射骨水泥,建立工作通道時在后緣盡量留有余地,在骨水泥即將達椎體后緣時應立即停止注射,并要把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力。

PVP手術具有創傷小、恢復快,對患者心肺功能影響小等優勢。目前越來越多的學者主張 OV CF不必保守治療,一旦明確診斷可盡快行 PVP或者 PKP手術治療,以迅速消除劇烈的胸背或腰背疼痛,使患者在短期內即可恢復正常生活[7]。對于相對半新鮮或相對陳舊的壓縮骨折,PKP手術效果欠佳,因為在復位過程中,球囊擴張擠壓周圍疏松的松質骨骨小梁,導致其壓縮骨折形成空腔,應力被壓縮變形的骨小梁吸收,不能充分傳導到上下終板,骨質疏松嚴重者骨小梁傳導復位應力更差,部分愈合的陳舊骨折復位更困難[8]。而 PVP可以在椎體壓縮骨折發生較長時間甚至骨折部分愈合的情況下實施,并且PVP所治療的骨折壓縮程度可以允許超過50%,甚至超過2/3都可以獲得較滿意的療效[9]。本組患者除5例外,其余椎體壓縮均超過 1/2。手術后使椎體的強度立刻增加,疼痛緩解,所以不管是新鮮還是陳舊性的 OV CF,都可以行 PVP治療。

生物力學研究證實椎體剛度的恢復需要 4～6 mL或者29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量[10]。我們在術中,在保證無明顯骨水泥滲漏的前提下,盡可能做到影像學上骨水泥在周圍骨松質內產生一定程度的彌散,X線透視看到骨水泥在骨小梁的間隙中呈“毛刺”樣彌散,并盡量讓全椎體充填。一般新鮮骨折均可達 6mL左右。陳舊性骨折可達5mL左右。在手術中,如果骨水泥較黏稠,在注射量不充足時 ,骨水泥不能很好的彌散,則鎮痛效果和椎體強度效果不理想,術后會出現疼痛不能很好緩解,甚至出現比較明顯的椎體高度丟失和脊柱后凸畸形[11]。我們在手術中發現骨水泥注入量新鮮骨折較陳舊性骨折為多,術后椎體高度的恢復以及Cobb角糾正也較好。這可能是陳舊性骨折部分愈合,要使骨水泥滲入疏松的椎體壓力更大有關。

總之,PVP治療新鮮或陳舊性的 OVCF,可以部分恢復椎體高度及糾正 Cobb角,緩解疼痛,相對恢復椎體序列,起到強化和穩定脊柱的作用。

[1] Kobayashi K,Shimoyama K,Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[2] Peh W C,Gelbart M S,Gilula LA,et al.Percutaneous vertebroplasty: treatment of painful vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena[J].Am J Roentgenol,2003,180(5):1411-1417.

[3] HaKY,Lee JS,Kim KW,et al.Percutaneous vertebroplasty for vertebral compression fractures with and without intravertebral clefts[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(5):629-633.

[4] 鄒德威,馬華松,邵水霖,等.球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志,2003,25(3):257-261.

[5] Eek JC,Nachtigall D,Humphreys SC,et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature[J].Spine J,2008,8(3):488-497.

[6] 張建黨,鄒德威,馬松華,等.應用 Fabric pod行椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨折 [J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):193-196.

[7] 王生介,譚紅略,厲曉龍,等.經皮椎體成形術及后凸成形術治療骨質疏松性脊柱壓縮性骨折[J].中國矯形外科雜志,2007,15(24):1851-1853.

[8] 徐寶山,胡永成,閆廣輝,等.經皮椎體成形術和后凸成形術的相關問題探討 [J].中國骨科雜志,2009,29(5):430-436.

[9] De NP,Tirri T,Paternoster G,et al.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures: a nonrandomized comparision between vertebroplasty and kyphoplasty[J].Clin J Pain,2007,23(5):425-430.

[10]陳亮,楊惠林,唐天駟.后凸成形術治療多椎體骨質疏松性壓縮骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2009,29(4):310-314.

[11] 楊豐建,林偉龍,朱炯,等.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(1):50-54.