橈骨遠端不穩定型骨折的微創治療

陳一心,王駿飛,邱旭升,鄭欣,熊進

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科,江蘇 南京 210008)

橈骨遠端骨折是臨床上的常見病,一般采用手法復位、石膏或小夾板固定。對于不穩定型橈骨遠端骨折,保守治療常常導致橈骨高度丟失,嚴重損害腕關節功能。自2009年 1月至 2011年 1月期間,我們采用閉合復位、外固定支架結合經皮克氏針固定治療了 64例橈骨遠端不穩定型骨折患者。本文就這些病例進行回顧性地分析,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠端不穩定型骨折包括[1]:背側粉碎范圍超出掌背側距離的 50%,干骺端掌側皮質粉碎,原始X線片背傾角大于等于20°,原始X線片骨折橫向移位大于等于10mm,原始 X線片橈骨縮短大于等于 5mm,關節內粉碎骨折,合并尺骨骨折。64例手術后 1～3年的橈骨遠端不穩定型骨折患者,男 22例,女 42例,年齡 42～79歲。開放性骨折 11例,閉合性骨折 53例。所有患者均采用閉合或有限切開復位、外固定支架輔助多根克氏針固定。

1.2 手術方法 臂叢麻醉后,在X線透視下,先對橈骨遠端進行初步的復位。在第2掌骨基底和橈骨遠端作一小切口,鈍性分離至骨面,直視下擰入直徑2.5mm螺紋釘達對側皮質,安裝外固定支架。在X線透視下,牽引復位橈腕關節,恢復橈骨高度,鎖緊外固定架。根據骨折塊的移位方向,在X線透視下,進一步撬撥復位關節面、掌傾角和尺偏角,加用多根克氏針固定。骨缺損嚴重時,在 X線引導下,作小切口,分離至骨缺損處,植入同種異體骨或自體骨。根據術后X線片顯示的骨折愈合情況,術后6～8周去除外固定架,逐步功能鍛煉,再6～10d后拔除克氏針。

1.3 術后功能鍛煉 術后當天指導患者開始掌指關節和指間關節的功能鍛煉,同時進行前臂旋前和旋后鍛煉。

1.4 療效評估 攝左、右手的正、側位 X線片,在 X線片上測量橈骨高度、尺偏角、掌傾角。評估左、右手的尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋前、旋后的活動范圍。采用 Gartland-Werley功能評分標準評估腕關節功能,優秀:0～2分;良好:3～8分;一般:9～14分 ;差:大于等于 15分[2]。

1.5 統計學處理 所有數據均表示為 SD,統計學分析采用SPSS軟件包。橈骨高度、尺偏角、掌傾角、尺偏、橈偏、掌屈、背伸、旋前、旋后均采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

64例患者,術后腕關節活動范圍與對側正常腕關節相比,背伸和尺偏范圍顯著小于正常腕關節,掌屈、橈偏、旋前和旋后差異無統計學意義(見表1)。橈骨高度和尺偏角與對側正常腕關節相比差異無統計學意義,掌傾角顯著小于正常腕關節 (見表2)。根據 Gartland-Werley功能評分 ,術后優13例 ,良 45例,一般 6例,差 0例,優良率 90.6%。未出現第2掌骨骨折、螺紋釘和交感神經營養不良性骨萎縮等并發癥。4例發生克氏針釘道感染 ,經換藥后好轉。1例橈神經淺支神經損傷,口服甲鈷胺3個月后癥狀消失。

表1 腕關節功能評估(±s,°)

表1 腕關節功能評估(±s,°)

表2 腕關節放射學評估(±s)

表2 腕關節放射學評估(±s)

3 討 論

橈骨遠端不穩定型骨折閉合復位石膏固定后易再移位,主要原因是石膏固定不能提供縱向牽引力來對抗肌肉的牽拉與擠壓[3],從而導致橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小、難以維持關節面平整等,繼發疼痛、腕關節和前臂功能障礙。我們回顧性地分析了外固定支架結合克氏針固定微創治療橈骨遠端不穩定型骨折的療效和并發癥,雖然腕關節的背伸、尺偏活動范圍和掌傾角顯著小于正常腕關節,但手術后1～3年,上述指標均恢復到正常腕關節的 75%～85%。Gartland-Werley功能評分優良率達 90.6%,未出現嚴重的并發癥。表明閉合復位、外固定支架結合經皮克氏針固定不失為治療橈骨遠端不穩定型骨折的有效方法之一。

切開復位鋼板內固定也是治療橈骨遠端不穩定型骨折的常用方法。隨著鎖定鋼板的不斷改進和完善,鋼板內固定治療橈骨遠端的療效顯著提高,但鎖定鋼板價格較貴、創傷相對較大,還會引起肌腱刺激、肌腱斷裂等并發癥,常需二次手術取出。因此,外固定支架在橈骨遠端骨折治療中仍具有重要地位。Kapoor等[4]比較了閉合復位石膏外固定、閉合或切開復位外固定支架固定和切開復位鋼板內固定三種方法治療橈骨遠端關節內骨折的療效,結果表明,外固定支架固定組優良率 80%,鋼板內固定組優良率 63%,石膏固定組優良率 43%。

外固定支架治療橈骨遠端不穩定型骨折的最大優勢在于能提供縱向牽引力,維持橈骨的高度。 Batra等[5]研究表明,橈骨遠端骨折對腕關節功能損害最大的因素是橈骨縮短,相關系數為 1.007。我們隨訪結果表明,手術后 1～3年的橈骨高度與正常腕關節比較差異無統計學意義,Gartland-Werley功能評分優良率達 90.6%。我們的研究結果支持Batra的觀點,表明外固定支架能有效維持橈骨高度。

外固定支架治療橈骨遠端不穩定型骨折也存在一些缺陷。橈腕關節過度的縱向牽引力會加重韌帶損傷,不利于腕關節功能的恢復,輔助經皮克氏針固定可彌補外固定架的這一缺陷。運用外固定支架治療橈骨遠端骨折時,我們無法定量最佳縱向牽引力。恢復橈骨高度后,如果透視發現橈腕關節 (橈-月,橈-舟關節)間隙較對側正常腕關節顯著增寬,可采用多根克氏針固定骨折端,降低外固定架的縱向牽引力。單純運用外固定支架難以恢復掌傾角,即使采用多根克氏針固定效果也不佳。我們研究發現 ,術后 1～3年掌傾角顯著小于正常對照組,但腕關節 Gartland-Werley功能評分優良率為 90.6%。有研究表明[5],只要掌傾角大于-10°,腕關節的功能不會受到損害,這與我們的研究結果一致。

外固定支架治療橈骨遠端不穩定型骨折的并發癥也不容忽視。第2掌骨骨折、螺紋釘松動、橈神經淺支損傷、釘道感染、交感神經性萎縮是外固定支架治療橈骨遠端骨折的常見并發癥。安置螺紋釘時,作小切口,直視下鈍性分離至骨面,確保螺紋針穿過對側皮質 ,這樣能有效避免第2掌骨骨折,防止螺紋釘松動。在橈骨遠端經皮克氏針固定時,按照我們提出的安全區進針能有效避免橈神經淺支損傷[6]。避免橈腕關節的縱向過度牽拉,過度牽拉不僅會損害腕關節功能,還有可能導致第2掌骨骨折和交感神經性萎縮。手術后保持釘孔周圍干燥,常規點滴酒精或碘伏,每天1～2次,能有效防止釘道感染。

[1] 黃健華,陳一心,宋知非.外固定支架在橈骨遠端骨折康復中的應用 [J].中國臨床康復,2006,10(5):128-132.

[2] McKenna J,Harte M,Lunn J,et al.External fixation of distal radial fractures[J].Injury,2000,31(8):613-616.

[3] TrumbleTE,Culp RW,Hanel DP,et al.Intraarticular fractures of the distal aspect of the radius[J].Instr Course Lect,1999(48):465-480.

[4] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intraarticular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

[5] Batra S,Gupta A.The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury,2002,33(6):499-502.

[6] Chen Y,Zheng X,Wang J,et al.Reliable techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percutaneous Kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process[J].Surg Radiol Anat,2010,32(8):711-717.